医疗机构感染预防与控制基本制度(试行).pdf

(试行)

1.

药菌监测、消毒灭菌监测等方面。

2.制定感染病例报告制度，及时准确地报告感染病例，包

括疑似病例和确诊病例。

3.建立信息化平台，实现感染监测数据的实时采集、分析

和报告，提高感染监测的效率和准确性。

4.加强对感染病例的调查和分析，及时采取措施预防和控

制感染的扩散和传播。

5.加强与相关部门的沟通和协作，共同开展感染监测和控

制工作。

三、感控培训与教育管理制度

一）涵义。是指医疗机构针对全体工作人员，开展感控知

识、技能和态度等方面的培训和教育活动，提高全员感控素质

的规性要求。

二）基本要求。

1.制定全员感控培训计划，按照不同岗位和职责确定不同

的培训内容和方式，确保全员参与感控培训。

控工作，并掌握相关知识和技能。

3.定期开展感控知识竞赛和演练活动，检验和提高全员感

控素质。

4.建立感控培训档案，记录全员的培训情况和效果，为感

控工作提供参考和依据。

5.加强对感控工作的宣传和教育，提高全员对感控工作的

重视和认识。

1.制定并实施健康保健相关感染监测与报告管理规定，包

括监测类型、指标、方法和结果反馈等。明确监测责任主体和

参与主体的职责，强化临床一线医务人员的监测和报告义务。

2.提供物资、人员和经费等保障，积极推动信息化监测工

作，并将监测质量、结果评价和数据利用纳入医疗质量安全管

理考核体系。

3.加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并

进行持续质量改进和效果评价。

4.完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息

共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应

用于医疗质量安全持续改进的实践。

1.手卫生是医疗机构和医务人员合理配置手卫生设施、持

续推动和优化手卫生实践的规性要求。医疗机构应根据标准预

防的要求制定符合实际的手卫生制度，指定相关部门负责手卫

生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作，并为各部门

和专业配备足够的手卫生设备设施。同时，建立科学规范的手

卫生监测、评估、干预和反馈机制，提升医务人员的手卫生知

识和依从性。

2.隔离是医疗机构和医务人员设立有效屏障，防止感染传

播的规性要求。医疗机构应针对诊疗过程中出现或可能出现的

感染传播风险，依法规地设立隔离措施。

1.建立针对镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理

规和相应标准操作规程，同时加强清洗消毒灭菌质量监测和反

馈。确保使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，

在有效期内使用且不得重复使用。医疗机构使用的消毒灭菌产

品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的围、方

法和注意事项使用。器械/物品清洗、消毒、灭菌程序应符合

标准或技术规定，同时要做好过程和结果监测，建立并执行质

器械物品应当采取集中供应的管理方式。

2.安全注射是指医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有

效防止因注射导致的感染风险而采取的规范性要求。为此，医

疗机构应制订并实施安全注射技术规和操作流程，明确负责安

全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任，加

强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训，严格实施无菌

技术操作。在使用注射用具时，应采取一人一针一管一用一废

弃的方式，避免注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使

用。同时，加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成

后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注

射全过程中各相关操作者行为的监督管理。提供数量充足、符

合规的个人防护用品和锐（利）器盒，指导、监督医务人员和

相关工作人员正确处置使用后的注射器具。

3.感控风险评估制度是指医疗机构及医务人员针对感控风

险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降

低感染发生风险的规范性要求。医疗机构及其科室、部门应当

根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。明确影

结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的

干预措施。同时，建立并实施根据风险评估结果开展感染高危

人员筛查的工作机制。

4.多重耐药菌感染预防与控制制度是指医疗机构及医务人

员针对多重耐药菌感染开展的预防和控制活动，从而降低感染

发生风险的规范性要求。