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入院知情同意书

护理部

仪井中心卫生院

入院知情同意书（入院须知部分）

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属：

你好！感谢你对我们的信任和支持。

“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。请你仔细阅读住院患者须知，希望得到你的理解与合作，让我们共同创造一个温馨和谐的医疗环境。

你享有的权利和义务：

一、 享有的权利：

享有医疗救治、预防保健服务的权利。

享有了解疾病诊断、病情进展、医师建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利。医护人员会将有关情况向你说明，如有不清楚之处，可以请医护人员予以解答。你对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

你身体出现不适或需要帮助时，请通知医护人员，我们将及时为你提供医疗、护理服务。

需要离科特殊检查、手术等，医护人员和服务岗位人员将会护送前往。

你可以书面委托具有民事行为能力的人作为你的代理人，代你行使相关的知情同意权和诊疗选择决定权。

可以要求复印法律规定范围内的病历资料。

我们尊重患者的隐私权，你可以要求医师对你的病情进行保密。

我院规定，工作人员不得收受钱物，请你监督。

在住院楼和门诊楼都设有意见箱，欢迎提出宝贵意见，以利于改进我们的工作和服务。

如果发生医疗纠纷，你可通过医患沟通办公室

二、 在就诊中请你履行以下义务：

必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、地址、联系方式及报销类别等。院方不承担因冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果。

向医护人员详尽如实地提供与你健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用损失等后果。

请遵守医疗规章制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，需要了解病情可向主管医师垂询。

住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于你擅自离开而引起的任何意外情况，我院不承担责任。

医护人员查房、治疗时间请你不要离开病房。

需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医师充分告知的前提下，你应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对你正确行使自己的合法权益具有重要意义。

为配合治疗，住院期间医师会根据你的病情合理制定饮食，请你遵医嘱饮食。

遵从医嘱，积极配合治疗，按时出院。出院后建议你按照医师的康复指导进行活动、休息并且保证定期复诊。

及时足额缴纳医药费用，以免发生因欠费延误诊疗从而导致不良后果。

你不能要求医护人员为你提供虚假医学文书和票据等。10.

你不能要求医护人员为你提供虚假医学文书和票据等。

未经主管医师同意你不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗自带药品应征得医师同意方可使用，否则由此发生的不良后果自负。为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤气炉、电饭煲、11.

未经主管医师同意你不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗自带药品应征得医师同意方可使用，否则由此发生的不良后果自负。

为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤气炉、电饭煲、

手段，

12.

电暖器及其他家用电器。

为了给医护人员执行医疗行为提供便利，病室不得反锁、拴死。未经医务人员同意不得陪床。

院区为公共场所，手提电脑、现金、证件等贵重物品请妥善保管，防止丢失。违反规定造成的财产损失，院方不承担赔偿责任。

陪护家属应严格遵守国家法律法规和医院的相关制度规定，不在院区从事违法行为。

请你爱护公共财物，自觉维护公共场所卫生，节约水电。不要在院区内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗或公共秩序的事情。

如果你被确诊为法定传染病，医院将依照法律规定对你采取相应的诊疗措施，可能会限制你的某些人身自由，请积极配合。

.请你尊重医护人员的人格权、人身权。

.请你不要泄露其他患者的病情和隐私。

仪井中心卫生院