小脑扁桃体下疝畸形.ppt

Chiari畸形的治疗：手术原则：去除脑干及下疝的小脑扁桃体的骨性束缚，解除因疝出导致的硬膜压迫，重建枕骨大孔正常的脑脊液动力学，并保持硬膜的密闭性。第32页,共48页，2024年2月25日，星期天五、手术方法治疗仍以手术为主，但也只能阻止或减缓其发展，不能治愈脊髓损害，故对有症状的患者需要早期诊断早期治疗。手术的目的是解除后颅窝脑部和脊髓的受压，恢复正常的脑脊液循环。因发病机制尚不十分清楚,故目前无统一的手术方式，但普遍认为手术治疗的适应证有：①有明显的神经症状和体征；②病情有进行性进展。手术方式分为：①后颅窝减压术（枕骨部分切除、C1~C3椎板切除）；②先前路减压，再颅窝减压及枕颈植骨融合术③后颅窝减压及脊髓空洞切开引∕分流术（选空洞最宽旁开后正中沟少血管区进行）；④后颅窝减压及小脑扁桃体切除术（切除的程度与范围？）；⑤后颅窝减压、脊髓空洞切开引流及小脑扁桃体切除术。第33页,共48页，2024年2月25日，星期天手术方式是从外向内发展的:从早期的单纯后颅窝骨性减压,后颅窝膜性减压(包括硬膜敞开和硬膜扩大修补),到下疝的小脑扁桃体切除术,下疝小脑扁桃体切除及蛛网膜下腔松解术。手术的范围是从大到小:骨性减压的骨窗范围从上项线到下项线,下疝小脑扁桃体切除后从硬膜扩大修补到蛛网膜下腔探查、松解,硬膜原位缝合。第34页,共48页，2024年2月25日，星期天根据分型切除小脑扁桃体下舌：对于后方型下疝的小脑扁桃体，切除后的小脑扁桃体下舌达枕骨大孔水平以上即可；对于侧方型及侧前方型下疝的小脑扁桃体，要彻底切除侧方及前方的扁桃体，以解除对延、颈髓的压迫。具体手术方法的选择应依据具体病情而定。第35页,共48页，2024年2月25日，星期天六、术后疗效不佳的原因分析1、术前枕颈部稳定性评估不足常用方法有前路植骨融合和后路融合固定两类，但由于病情复杂，并且融合造成的枕颈部活动度丧失对患者生存价值影响较大，目前对此类患者在治疗方法上尚存争议。2、来自前方的压迫没有解除CM合并的齿状突内陷造成对延髓的压迫，如果未处理齿状突而先行PFD手术，将使小脑延髓进一步后移3、后颅窝减压术的减压范围过大或过小目前通常减压范围在4cm×5cm左右，有利于维持后颅窝小脑及硬膜的支撑，避免后颅窝内容物的进一步下疝。4、单纯后颅窝减压术的病例选择不当第36页,共48页，2024年2月25日，星期天5、盲目对合并脑积水的CM进行减压合并脑积水的患者，如果先行PFD，会使颅内压力突然降低，有诱发脑疝的可能。较为稳妥的方法为：先行侧脑室穿刺引流，而后行PFD＋硬膜修补术6、单纯行脊髓空洞切开引流单纯行空洞切开引流，由于没有解除脊髓空洞形成的动力学，使枕大池压空洞内压脊髓蛛网膜下腔(spinalsubarachnoidspace，SSAS)压没有逆转，虽然在早期会出现空洞缩小，但长期观察仍存在空洞第37页,共48页，2024年2月25日，星期天7、重型患者的扁桃体没有切除、蛛网膜粘连没有松解8、术中硬膜窦出血由于CM经常伴发横窦下移、枕窦粗大、副枕窦出现，在行“Y”字切开硬膜时，如果正中直行切口上缘偏上，会切开变异的硬膜窦，导致较多出血，并易导致血液渗入蛛网膜下腔引起粘连第38页,共48页，2024年2月25日，星期天9、术后粘连显微镜下仔细分离蛛网膜粘连，止血应该彻底，并尽量避免血性液渗入蛛网膜下腔，切除小脑扁桃体时，尽量采用软膜下切除的方式，一边电凝一边用斜头吸引器吸出皮层下组织，无创缝合线缝合创口，以减少新鲜创面的外露10、术后急性上呼吸道梗阻术前后组颅神经麻痹患者有出现急性上呼吸道梗阻的可能，应该提高警惕，在床旁准备气管切开包以备不测第39页,共48页，2024年2月25日，星期天Chiair畸形的术前护理心理护理及健康教育防止突发脑疝的护理脊髓功能的评估加强呼吸功能锻炼，防治呼吸道感染增加营养，提高手术耐受力防止病人受伤的护理第40页,共48页，2024年2月25日，星期天术后护理病情观察术后予吸氧，心电监护，严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化。由于减压后可导致延髓功能障碍出现中枢性呼吸衰竭，需特别注意呼吸情况，如有异常立即通知医生。此外，术后可有脊髓水肿或血肿形成而使感觉障碍平面上升，因此术后48小时内应严密观察原有症状及感觉变化。第41页,共48页，2024年2月25日，星期天卧位护理为保持劲枕关节的稳定性，防止错位或脱位，在体位护理中要强调轴线翻身，确保颈部勿扭转，弯曲。术后为患者翻身。患者常因颈部制动和害怕伤口疼痛而不敢翻身，护士需