门诊医疗文书质量管理制度范文.pdfVIP

门诊医疗文书质量管理制度

第一章总则

第一条为规范门诊医疗文书的书写和管理，提高医疗文书质

量，确保医疗文书的规范性、准确性、及时性和完整性，依据

《中华人民共和国医疗法》、《中华人民共和国卫生部门门诊

医疗管理规范》等相关法律法规，结合本院实际制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有门诊医疗部门的医师、护士和

相应工作人员。

第二章书写要求

第三条医生应当依照法律法规、规范性文件和本院相关规定，

正确、规范地填写门诊病历和其他医疗文书。

第四条门诊病历必须注明病人本人的基本情况，包括姓名、

性别、年龄、职业、住址、联系方式等。医生应当填写病人的

主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等，并写明体格检查

情况、诊断结论、治疗计划等。

第五条医生在门诊医疗文书上必须使用规范化的术语、简洁

明了的语言，避免使用口头语言、俚语、不规范的医学术语等。

第六条医生应当在书写门诊病历之前核查病人的身份信息，

第七条门诊病历必须按照医学诊断分类标准进行书写，并在

首次诊断时写明初步诊断，待病情进一步明确后完善诊断。

第八条医生在书写门诊医疗文书之前要仔细分析病人的病情，

根据病人的主诉和体格检查结果，进行必要的辅助检查，并将

检查结果正确、完整地记录在门诊医疗文书上。

第九条门诊医生在填写处方时，应当按照药品管理的有关规

定填写，如药品名称、用量、用法、疗程等，避免使用含义模

糊的字词或无效的医学术语。

第十条门诊医生在诊断结论部分，应当明确写明疾病的名称、

病情、分型、分级以及判断依据。

第十一条门诊医生在书写病历时，要注明每次就诊的日期和

时间，填写医生的姓名和职务，确保医疗文书的连续性。

第三章归档要求

第十二条门诊医疗部门要建立健全医疗文书的归档制度，确

保医疗文书的可查、可追溯。

第十三条医院应当配备专门的文书管理人员，负责门诊医疗

文书的归档、整理和管理工作。

第十四条门诊医疗文书应当按照病人的就诊日期顺序归档，

第十五条门诊医疗部门应当定期开展医疗文书的盘点工作，

确保归档的文书齐全。

第十六条门诊医疗文书应当保存至少五年，并按照医学、法

学等专业要求处理过期的医疗文书。

第十七条医院应当定期开展门诊医疗文书的质量抽查工作，

对发现的问题进行整改，并追究相关人员的责任。

第四章处理流程

第十八条门诊医疗部门应当建立医疗文书错误处理流程，对

发现的错误进行及时纠正和处理。

第十九条医院应当建立医疗文书质量事故的报告和处理制度，

对发生的医疗文书质量事故进行调查和处理，并追究相关人员

的责任。

第二十条门诊医生发现医疗文书错误时，应当立即对错误进

行书面或电子记录，并通知相关的工作人员进行纠正和处理。

第二十一条门诊医生发现医疗文书质量事故时，应当立即报

告上级领导并上报医院的质量安全部门，由医院的质量安全部

门进行调查和处理。

第二十二条医院应当建立医疗文书质量管理的档案，包括提

第五章绩效考核

第二十三条医院应当将门诊医疗文书质量列入绩效考核的内

容，对医疗文书质量进行定期考核评价，并将考核结果作为医

生的岗位评价依据之一。

第六章附则

第二十四条本制度由医院进行解释并负责修订。

第二十五条本制度自发布之日起施行。