电子病历糖尿病病历模板.docx

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电子病历糖尿病病历模板

一、概述

本旨在为糖尿病电子病历提供一个模板，以方便医疗机构在记录糖尿病患者病历时进行参考。本将涵盖糖尿病的基本信息、诊断、治疗、并发症及预防等方面，以便于医务人员对糖尿病患者进行全面的健康管理。

二、基本信息

1.患者姓名：（患者姓名）

2.性别：（男/女）

3.年龄：（年龄）

4.婚姻状况：（已婚/未婚）

5.职业：（职业）

6.住质：（住质）

7.就诊日期：（就诊日期）

8.就诊医院：（就诊医院）

三、主诉

患者因（具体症状，如“多饮、多尿、体重减轻”等）就诊。

四、现病史

1.症状描述：

（1）多饮、多尿、口渴；

（2）体重减轻；

（3）视力模糊；

（4）疲乏无力；

（5）伤口愈合缓慢；

（6）其他症状：（如有，请列出）

2.症状起始时间：（症状起始时间）

3.症状持续时间：（症状持续时间）

4.病情发展：（病情发展，如“逐渐加重”、“反复发作”等）

五、既往史

1.糖尿病家族史：（有/无）

2.高血压：（有/无）

3.冠心病：（有/无）

4.脑卒中：（有/无）

5.慢性肾病：（有/无）

6.慢性肝病：（有/无）

7.其他疾病：（如有，请列出）

六、个人史

1.吸烟史：（有/无，若有，请描述吸烟年限及每日吸烟量）

2.饮酒史：（有/无，若有，请描述饮酒年限及每周饮酒量）

3.饮食习惯：（主食摄入量、蔬菜摄入量、肉类摄入量、油脂摄入量等）

4.运动习惯：（每周运动次数、每次运动时长、运动方式等）

5.体重变化：（近一年内体重变化情况）

七、诊断

1.初步诊断：（根据症状及检查结果，列出初步诊断）

2.确诊依据：

（1）血糖检查：空腹血糖（mmol/L）：（数值），餐后2小时血糖（mmol/L）：（数值）；

（2）糖化血红蛋白（HbA1c）（%）：（数值）；

（3）胰岛素释放试验：（如有，请描述结果）；

（4）口服葡萄糖耐量试验：（如有，请描述结果）；

（5）其他检查：（如有，请列出）

八、治疗

1.药物治疗：

（1）降糖药：（药物名称、剂量、用法）；

（2）降压药：（药物名称、剂量、用法）；

（3）降脂药：（药物名称、剂量、用法）；

（4）其他药物：（如有，请列出）

2.非药物治疗：

（1）饮食管理：制定饮食计划，控制主食、油脂、肉类摄入，增加蔬菜摄入；

（2）运动疗法：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，如散步、慢跑、游泳等；

（3）体重管理：保持体重在正常范围内，避免肥胖；

（4）血糖监测：定期进行血糖监测，了解病情变化；

（5）健康教育：加强糖尿病知识普及，提高患者自我管理能力。

九、并发症

1.心血管并发症：（如有，请列出）

2.神经系统并发症：（如有，请列出）

3.眼部并发症：（如有，请列出）

4.肾脏并发症：（如有，请列出）

5.其他并发症：（如有，请列出）

十、预防

1.一级预防：加强糖尿病知识普及，提高公众对糖尿病的认识，提倡健康生活方式，预防糖尿病的发生；

2.二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗，减缓糖尿病病情进展；

3.三级预防：积极治疗糖尿病并发症，降低致残率和死亡率。

十一、随访

1.随访时间：（随访时间）

2.随访内容：

（1）病情评估：了解患者症状、体征变化；

（2）血糖监测：检查空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等指标；

（3）药物治疗：调整药物剂量及用法；

（4）非药物治疗：评估饮食、运动、体重管理等情况，给予相应指导；

（5）并发症筛查：定期进行心血管、神经、眼科、肾脏等并发症的筛查；

（6）健康教育：加强糖尿病知识普及，提高患者自我管理能力。

十二、总结

本为糖尿病电子病历提供了一个模板，涵盖了糖尿病的基本信息、诊断、治疗、并发症及预防等方面。通过使用此模板，医务人员可以更方便地记录和管理糖尿病患者病历，为患者提供全面、连续的医疗服务。同时，此模板也有助于糖尿病患者加强自我管理，提高生活质量。在实际应用中，医务人员可根据患者具体情况对模板进行调整，以满足实际需求。

在以上的电子病历糖尿病病历模板中，需要重点关注的细节是“诊断”部分，因为它包含了糖尿病确诊的关键指标和检查结果，对后续治疗方案的制定具有决定性影响。

诊断部分重点补充和说明

诊断依据的详细说明

1.血糖检查：

空腹血糖：这是诊断糖尿病的最基本指标，通常在隔夜空腹（至少8小时未进食）后进行测量。正常空腹血糖值应在3.96.1mmol/L之间，若空腹血糖≥7.0mmol/L，则可以诊断为糖尿病。

餐后2小时血糖：在摄入75克无水葡萄糖后2小时进行测量，正常值应≤7.8mmol/L。若餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，则符合糖尿病的诊断标准。

2.糖化血红蛋白（HbA1c）：

HbA1c反映了过去23个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制的重要指标。根据ADA