自测健康评定量表.doc

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自测健康评定量表

(Self—ratedHealthMeasurementScaleVersionl．0)

自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价和期望，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会上的完好状态。个体的健康应该是生理健康、心理健康和社会健康的总和。本量表就是让您从生理、心理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！????

?填表要求：

??本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号）?

填表时间：????年????月????日

姓名（或编号）：????????

性别：????年龄：????岁民族：????

婚姻状况：未婚?已婚?离婚?丧偶?其它

文化程度：小学?初中?高中?中专?大专?本科?研究生?其它

目前职业：学生?工人?农民?国家干部??个体职业者?无职业者?其它

经济状况：您的家庭人均月收入????元/月/人（人民币）

目前您的家庭住址：城市?农村?郊区

?

1您的视力怎么样？

非常差→非常好

2您的听力怎么样？

非常差→非常好

3您的食欲怎么样

非常差→非常好

4您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？

从来没有→一直有

5您容易感到累吗？

非常不容易→非常容易

6您的睡眠怎么样？

非常差→非常好

7您的身体有不同程度的疼痛吗？

根本不疼痛→非常疼痛

8您自己穿衣服有困难吗？

根本不能→无任何困难

9您自己梳理有困难吗？

根本不能→无任何困难

10您承担日常的家务劳动有困难吗？

根本不能→无任何困难

11您能独自上街购买一般物品吗？

根本不能→无任何困难

12您自己吃饭有困难吗？

根本不能→无任何困难

13您弯腰、屈膝有困难吗？

根本不能→无任何困难

14您上下楼梯（至少一层楼）有困难吗？

根本不能→无任何困难

15您步行半里路有困难吗？

根本不能→无任何困难

16您步行三里路有困难吗？

根本不能→无任何困难

17您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？

根本不能→无任何困难

18与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？

非常差→非常好

19您对未来乐观吗？

非常不乐观→非常乐观

20您对目前的生活状况满意吗？

非常不满意→非常满意

21您对自己有信心吗？

根本没信心→非常有信心

22您对自己的日常生活环境感到安全吗？

根本不安全→非常安全

23您有幸福的感觉吗？

从来没有→一直有

24您感到精神紧张吗？

根本不紧张→非常紧张

25您感到心情不好、情绪低落吗？

从来没有→一直有

26您会毫无理由地感到害怕吗？

从来没有→一直有

27您对做过的事情经反复确认才放心吗？

从来没有→一直有

28与别人在一起时，您也感到孤独吗？

从来没有→一直有

29您感到坐立不安、心神不定吗

从来没有→一直有

30您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？

从来没有→一直有

31您的记忆力怎么样？

非常差→非常好

32您容易集中精力去做一件事吗？

非常不容易→非常容易

33您思考问题或处理问题的能力怎么样？

非常差→非常好

34从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何？

非常差→非常好

35对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？

完全不能→完全可以

36您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗？

完全不能→完全可以

37您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？

非常不称职→非常称职

38您的家庭生活和睦吗？

非常不和睦→非常和睦

39与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？

根本没有→非常多（10个以上）

40您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？

根本没有→非常多（6个以上）

41您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？

从来不谈→经常交谈

42您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？

从不联系→一直联系

43您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？

从不参加→一直参加

44在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？

根本不能→安全可以

45在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？

根本不能→安全可以

46在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗？

从不主动→非常主动

47与您的同龄人相比，从总体上说，您认为