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住院病历质控登记表

尊敬的医生/医疗团队：

为确保住院病历的质量与安全，特别设计了这份住院病历质控登记表。请患者在住院期间，按照以下引导语句逐项填写相关信息，以便我们进行病历质量的监控与改进。（在相应的选项划“√”）。

姓名：________________患者床号：_________质控日期：_____年___月____日

编号

类别

记录情况

1

入院记录：【多选】

（）生命体征漏项

（）主诉不规范

（）特检结果不符

（）未体现专科特色

（）书写无误

（）书写人：

2

术前记录【多选】

（）漏项

（）手术名称漏项/与医嘱不符

（）皮试漏项

（）术前用药不规范

（）书写无误

（）书写人

3

术后记录【多选】

（）手术名称漏项或不符

（）生命体征漏项

（）漏项

（）管道护理有误

（）书写无误

（）书写人

4

体温单【多选】

（）体温高漏项

（）入院生命体征漏项

（）入院生命体征与入院时间不符

（）疼痛漏项

（）血压漏项

（）7天再测量血压体重漏项

（）书写无误

（）书写人

5

一级护理巡视单【多选】

（）漏项

（）巡视时间与门牌出入时间不符

（）书写无误

（）书写人

6

跌倒评估【多选】

（）评估不及时

（）提前评估

（）提前评价

（）预防措施不到位

（）7天再评估漏项

（）效果评价漏项

（）书写无误

（）书写人

7

VTE评估单【多选】

（）评估不及时

（）提前评估

（）评估不规范

（）书写无误

（）书写人

8

压力性损伤评估【多选】

（）评估不及时

（）提前评估

（）提前评价

（）预防措施不到位

（）7天再评估漏项

（）效果评价不及时

（）书写无误

（）书写人

9

疼痛评估

（）漏项

（）提前评估

（）书写无误

（）书写人

10

自理能力评估

（）漏项

（）提前评估

（）书写无误

（）书写人

11

非计划拔管评估【多选】

（）评估不及时

（）提前评估

（）提前评价

（）预防措施不到位

（）7天再评估漏项

（）效果评价漏项

（）书写无误

（）书写人

12

健康教育【多选】

（）宣教过于集中

（）效果评价提前评

（）漏项

（）书写无误

（）书写人

13

翻身卡记录

（）漏项

（）提前评估

（）书写无误

（）书写人