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2型糖尿病患者健康管理工作计划

2型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好全县基本公共卫生服务，现提出如下实施计划。

成立由钟运仁院长为组长的工作小组,成员由朱玲鹤朱梦瑶卢玉峰朱荣锋朱天平朱小金朱洪旺朱跃进朱星炜万敢朱兴根朱彬樊宝富为成员。

一总体要求

在全乡各村的各个卫生服务点开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，并针对本乡内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。

二措施

（一）2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导.

（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。

随访内容包括：

1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危机症状。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重。

4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5.了解患者服药情况。

（三）2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压,体重,空腹血糖,一般体格检查和视力,听力,活动能力,足背动脉搏动检查。

四．服务要求

1．卫生院，村卫生所要通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握本乡内居民2型糖尿病的患病情况。

2．加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

3．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

上衫卫生院

2011年1月24日

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下降

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其他

其他

其他

其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

/

/

/

/

体质指数

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/

/

/

足背动脉搏动

1未触及2触及□

1未触及2触及□

1未触及2触及□

1未触及2触及□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/支

/支

/支

/支

日饮酒量

/两

/两

/两

/两

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

主食（克/天）

/

/

/

/

心理调整

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日