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2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□-□□□□□

随访日期年月日写上

随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□

1无症状□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

2多饮其他其他其他其他

症3多食

4多尿

5视力模糊

状6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

血压（mmHg）

体体重（kg）现在真实体重/建议体重///

体质指数

征足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□

其他

日吸烟量现在量/建议量支不吸烟着填o/o/支/支

生日饮酒量现在量/建议量两/两/两/两

活

现在次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次

方运动

建议次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次

式

主食（克/天）真实情况/建议情况///

指

导心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

空腹血糖值真实测量值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％

辅

助检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日

检其他检查*

查

服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□

药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□

低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□

1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意

此次随访分类

3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□

药物名称1

用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

用

药物名称2

药用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

药物名称3

情用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

况

胰岛素

转原因

诊