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多发性骨髓瘤诊疗规范
多发性骨髓瘤是一种克隆增生性浆细胞病。瘤细胞可产生“M”蛋白即单克隆性免疫球蛋白或其片段。根据M蛋白可将多发性骨髓瘤分为若干亚型。本病多见于40岁以上中老年人,常伴有多发性骨损害、贫血、出血、高钙血症、高粘滞综合征、肾脏损害等,患者对感染的抵抗力显著降低。
【诊断标准】
(一)临床表现
1.病史:应注意骨骼疼痛、发热、感染、贫血、出血及自发性骨折史。
2.体格检查:注意有无贫血、骨骼膨隆、压痛。
(二)检查
1.血常规、血小板计数、血沉。
2.尿常规。
3.血清蛋白电泳、血清免疫球蛋白定量、血清及尿液M蛋白鉴定、24小时尿液本周蛋白定量。
4.骨髓涂片检查:应重点注意浆细胞的数量、形态及分布。有条件者,应同时作骨髓活检。
5.血清钙、尿素氮、肌酐、尿酸及白蛋白检查,有条件者应检测血清β2-微球蛋白及全血、血浆粘度。
6.X线骨骼检查:多发性骨髓瘤常有境界清楚的穿凿样溶骨病变,多见于颅骨。骨盆、脊柱、肋骨及锁骨,普遍性骨质疏松也较常见,偶尔可有骨硬化性病变或硬化性病变与溶骨病变并存。
以上检查对多发性骨髓瘤的分期及并发症的检出有重要意义。
(三)诊断标准诊断多发性骨髓瘤要求具备下述3项中2项或以上:
1.血清M蛋白含量IgG﹥3g/dl、IgM﹥2g/dl和(或)尿液有M蛋白。
2.骨髓中浆细胞比例大于10%,或虽小于10%,但浆细胞具有典型恶性细胞的形态特征,或组织活检有浆细胞浸润。
3.有溶骨性损害或有广泛性骨质疏松而无其他原因可查。
诊断非分泌型多发性骨髓瘤,首先应排除轻链型、IgD型、IgE型多发性骨髓瘤并具有上述第2、3项。浆细胞白血病的诊断要求外周血浆细胞大于20%,或绝对值大于或等于2.0×109/L。
【治疗原则】
(一)一般治疗
尽量保持下床活动,但动作要轻柔;液体摄入需充足,使每日尿量大于1500~2000m1;避免使用一切对肾功能有损害的药物;一旦发生感染应及时予以控制。
(二)化学治疗:联合化疗优于单药治疗。
1.MP方案:用于初始治疗,尤适用于门诊病例。
左旋苯丙氨酸氮芥(美法仑)每日0.25mg/kg,口服,第1~4日;
泼尼松每日60mg/m2,口服,第1~4日。每4~6周1次,有效者至少应用1年。
若2~3个疗程后疗效不佳,应更换治疗方案。
2.M2(VMCBP)方案:用于初始治疗或MP方案无效者。
环磷酰胺10mg/kg,静注,第1日;
亚硝脲氮芥1.0mg/kg,静注,第1日,或洛莫司汀(环己亚硝脲)2mg/kg,口服,第1日;
左旋苯丙氨酸氮芥每日0.25mg/kg,口服,第1~4日,或每日0.15mg/kg,口服,第1~7日;
泼尼松每日60mg/m2,口服,第1~7日;
长春新碱1.4mg/m2,静注,第1日。
35天为一疗程,有效者至少用6个疗程。
除M2方案外,也可在MP方案基础上加长春新碱、环磷酰胺、亚硝脲氮芥、阿霉素等组成类似M2方案,如VMCP、VCAP、VBAP等,疗效相似。
3.VAD方案初治及复发者均可应用,尤适于肾功能有损害者或准备施行自体造血干细胞移植者。
长春新碱每日0.5mg,持续静滴12~24小时,第1~4日;
阿霉素每日8~l0mg/m2,持续静滴12~24小时,第1~4日;
地塞米松40mg/d,第1~4日、第9~12日、第17~20日。一旦有效果,每疗程用4天。28天为一疗程。
4.多发性骨髓瘤达完全缓解后,以化学治疗药物作维持治疗多无裨益,但应密切随访以监视复发。有条件者可考虑α干扰素3×106U,3次/周,如无疾病进展可连用2年,作为停止化疗后的维持治疗。
5.难治性及复发性多发性骨髓瘤:既往未用VAD方案者,VAD是首选。对VAD有耐药可能者,可在VAD基础上加用逆转多药耐药的药物,或中剂量环磷酰胺加甲基氢化泼尼松,或中剂量左旋苯丙氨酸氮芥加甲基氢化泼尼松。也可试用反应停治疗。
此外,在年龄、脏器功能允许的条件下,尚可考虑骨髓清除性异基因或自体造血干细胞移植。
(三)并发症的治疗
出现高钙血症,应及时予以水化及利尿,口服泼尼松每日40~60mg/m2,并立即予以有效化学治疗,必要时可加用双膦酸盐静滴或降钙素静滴。伴有高尿酸血症者,应予以别嘌醇100mg每日3次口服至血尿酸降至正常。出现高粘滞综合征,考虑血浆置换并予以有效化学治疗方案。伴有尿毒症者,应进行血液透析。
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