多发性骨髓瘤诊疗规范.docx

多发性骨髓瘤诊疗规范

多发性骨髓瘤是一种克隆增生性浆细胞病。瘤细胞可产生“M”蛋白即单克隆性免疫球蛋白或其片段。根据M蛋白可将多发性骨髓瘤分为若干亚型。本病多见于40岁以上中老年人，常伴有多发性骨损害、贫血、出血、高钙血症、高粘滞综合征、肾脏损害等，患者对感染的抵抗力显著降低。

【诊断标准】

（一）临床表现

1．病史：应注意骨骼疼痛、发热、感染、贫血、出血及自发性骨折史。

2．体格检查：注意有无贫血、骨骼膨隆、压痛。

（二）检查

1．血常规、血小板计数、血沉。

2．尿常规。

3．血清蛋白电泳、血清免疫球蛋白定量、血清及尿液M蛋白鉴定、24小时尿液本周蛋白定量。

4．骨髓涂片检查：应重点注意浆细胞的数量、形态及分布。有条件者，应同时作骨髓活检。

5．血清钙、尿素氮、肌酐、尿酸及白蛋白检查，有条件者应检测血清β2-微球蛋白及全血、血浆粘度。

6．X线骨骼检查：多发性骨髓瘤常有境界清楚的穿凿样溶骨病变，多见于颅骨。骨盆、脊柱、肋骨及锁骨，普遍性骨质疏松也较常见，偶尔可有骨硬化性病变或硬化性病变与溶骨病变并存。

以上检查对多发性骨髓瘤的分期及并发症的检出有重要意义。

（三）诊断标准诊断多发性骨髓瘤要求具备下述3项中2项或以上：

1．血清M蛋白含量IgG﹥3g/dl、IgM﹥2g/dl和（或）尿液有M蛋白。

2．骨髓中浆细胞比例大于10%，或虽小于10%，但浆细胞具有典型恶性细胞的形态特征，或组织活检有浆细胞浸润。

3．有溶骨性损害或有广泛性骨质疏松而无其他原因可查。

诊断非分泌型多发性骨髓瘤，首先应排除轻链型、IgD型、IgE型多发性骨髓瘤并具有上述第2、3项。浆细胞白血病的诊断要求外周血浆细胞大于20%，或绝对值大于或等于2.0×109/L。

【治疗原则】

（一）一般治疗

尽量保持下床活动，但动作要轻柔；液体摄入需充足，使每日尿量大于1500～2000m1；避免使用一切对肾功能有损害的药物；一旦发生感染应及时予以控制。

（二）化学治疗：联合化疗优于单药治疗。

1．MP方案：用于初始治疗，尤适用于门诊病例。

左旋苯丙氨酸氮芥（美法仑）每日0.25mg/kg，口服，第1～4日；

泼尼松每日60mg/m2，口服，第1～4日。每4～6周1次，有效者至少应用1年。

若2～3个疗程后疗效不佳，应更换治疗方案。

2．M2（VMCBP）方案：用于初始治疗或MP方案无效者。

环磷酰胺10mg/kg，静注，第1日；

亚硝脲氮芥1.0mg/kg，静注，第1日，或洛莫司汀（环己亚硝脲）2mg/kg，口服，第1日；

左旋苯丙氨酸氮芥每日0.25mg/kg，口服，第1～4日，或每日0.15mg/kg，口服，第1～7日；

泼尼松每日60mg/m2，口服，第1～7日；

长春新碱1.4mg/m2，静注，第1日。

35天为一疗程，有效者至少用6个疗程。

除M2方案外，也可在MP方案基础上加长春新碱、环磷酰胺、亚硝脲氮芥、阿霉素等组成类似M2方案，如VMCP、VCAP、VBAP等，疗效相似。

3．VAD方案初治及复发者均可应用，尤适于肾功能有损害者或准备施行自体造血干细胞移植者。

长春新碱每日0.5mg，持续静滴12～24小时，第1～4日；

阿霉素每日8～l0mg/m2，持续静滴12～24小时，第1～4日；

地塞米松40mg/d，第1～4日、第9～12日、第17～20日。一旦有效果，每疗程用4天。28天为一疗程。

4．多发性骨髓瘤达完全缓解后，以化学治疗药物作维持治疗多无裨益，但应密切随访以监视复发。有条件者可考虑α干扰素3×106U，3次/周，如无疾病进展可连用2年，作为停止化疗后的维持治疗。

5．难治性及复发性多发性骨髓瘤：既往未用VAD方案者，VAD是首选。对VAD有耐药可能者，可在VAD基础上加用逆转多药耐药的药物，或中剂量环磷酰胺加甲基氢化泼尼松，或中剂量左旋苯丙氨酸氮芥加甲基氢化泼尼松。也可试用反应停治疗。

此外，在年龄、脏器功能允许的条件下，尚可考虑骨髓清除性异基因或自体造血干细胞移植。

（三）并发症的治疗

出现高钙血症，应及时予以水化及利尿，口服泼尼松每日40～60mg/m2，并立即予以有效化学治疗，必要时可加用双膦酸盐静滴或降钙素静滴。伴有高尿酸血症者，应予以别嘌醇100mg每日3次口服至血尿酸降至正常。出现高粘滞综合征，考虑血浆置换并予以有效化学治疗方案。伴有尿毒症者，应进行血液透析。