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慢病一体化门诊信息化系统需求方案
本项目通过健康信息整合，建立同质化、路径化、分级分层、上下联动的健康管理体系，面向
区域内的高血压、糖尿病“两慢病”患者和高风险人群，实现家庭医生在门诊过程中提供相应的疾
病医防、诊治、干预和健康教育等全流程服务。实现医防融合为基础的“两慢病”全生命周期健康
管理数智化服务闭环。
（二）建设内容
以所有在基层就诊的高血压、糖尿病等慢性病患者为中心，以慢性病数字化评估为切口，以落
实分级诊疗、加强医防融合为重点，结合慢性病一体化门诊建设，统一建设“基层医疗机构慢病一
体化门诊信息化系统”，归集慢性病的基础医疗卫生数据，利用大数据治理建立慢性病患者的健康
画像，并描绘域慢病地图，实现医务人员对慢性病患者智能、量化的评估，实现患者对自我健康状
况准确、直观的认识，实现管理部门对慢性病整体情况全面、深入的掌握，使老百姓获得“知健康、
享健康、保健康”的健康服务，加快构建“一网通办、闭环管理”的慢性病智慧管理体系，形成快
捷、智能、精准的慢性病数字化全周期管理新机制。
本项目主要的应用机构为社区卫生服务中心及其下辖的卫生服务站，通过信息化支撑和服务流
程再造，提升家庭医生的诊疗管理服务能力，实现一次慢病门诊同步完成多项公卫工作，持续改进
基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，不断提升慢性病诊疗管理的效率性和真实性，
实现医防有效融合。
（三）需求内容
序号子系统功能模块单位数量
1基线数据汇集系统（两慢病患者画像）项1
医防融合大数据平
2数据治理/质控系统项1
台
3数据建模分析输出系统项1
4数字慢病可视化监管系统（驾驶舱标准版）项1
5基础指标项1
6创新指标项1
监管端：两慢病数字
7健康管理系数项1
化监管系统
8附件指标项1
9家庭智能设备监管项1
10系统配置项1
个性化健康指数系统（慢病健康指数、健康管
项1
理指数）
12跨场景多系统数据汇集系统项1
13路径化提示及可视化分析系统项1
医生端:AI慢病助手
14即时辅助决策系统项1
系统
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