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医疗机构医院医学中心健康记录表
病历号:
医疗美容医院
医学中心健康记录表
姓名:年龄:M:F:
主要症状:这次患者诊疗目的
既往史:
病史:现在所患疾病及以前所患病史
饮酒史
现在正在饮酒
已经戒酒——戒酒时间
酒精中毒史
从不饮酒
吸烟史
现在正在吸烟
已经戒烟——戒烟时间
从不吸烟
循环系统疾病
高血压
心率不齐
心绞痛
心肌梗塞
二尖瓣脱垂
心脏杂音
心瓣膜疾病
心脏手术、冠状动脉搭桥术、心脏移植
呼吸系统疾病
哮喘
肺气肿、支气管炎
肺炎
肺结核
结核菌素纯蛋白衍化物(TB-PPD)实验阳性
精神疾病
阿尔茨海默病或痴呆、精神分裂症
忧郁症、恐惧症、不安
癫痫发作
经常或剧烈头痛
麻痹或其他退行性变
(帕金森病、多发性硬化症、脑性麻痹、肌肉退行性萎缩)
吸烟史
贫血
出血障碍
血友病白血病
镰刀形红细胞贫血症
消化系统疾病
肝炎
肝硬化
溃疡
肝脏、肾脏移植
食道逆流
泌尿系统疾病
□透析□梅毒、淋病、疱疹病毒感染
内分泌系统疾病
糖尿病
甲状腺疾病
前列腺疾病
关节疾病
人工关节
退行性关节炎
风湿性关节炎
免疫系统疾病
对食物过敏
对金属、宝石过敏
对乳胶过敏
艾滋病
红斑狼疮
斯耶格伦氏综合征
皮肤病□脓疖子/疱疹/炎症
癌症
癌症病史(乳房癌、前列腺癌、肺癌、口腔癌、皮肤癌)
手术:
药物史
现在或以前,注射过药物
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女性
现已妊娠或有妊娠可能性
现在哺乳
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其他:
就医者(监护人)签名:
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