医疗机构医院医学中心健康记录表.doc

病历号：

医疗美容医院

医学中心健康记录表

姓名：年龄：M：F：

主要症状：这次患者诊疗目的

既往史：

病史：现在所患疾病及以前所患病史

饮酒史

现在正在饮酒

已经戒酒——戒酒时间

酒精中毒史

从不饮酒

吸烟史

现在正在吸烟

已经戒烟——戒烟时间

从不吸烟

循环系统疾病

高血压

心率不齐

心绞痛

心肌梗塞

二尖瓣脱垂

心脏杂音

心瓣膜疾病

心脏手术、冠状动脉搭桥术、心脏移植

呼吸系统疾病

哮喘

肺气肿、支气管炎

肺炎

肺结核

结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD）实验阳性

精神疾病

阿尔茨海默病或痴呆、精神分裂症

忧郁症、恐惧症、不安

癫痫发作

经常或剧烈头痛

麻痹或其他退行性变

（帕金森病、多发性硬化症、脑性麻痹、肌肉退行性萎缩）

吸烟史

贫血

出血障碍

血友病白血病

镰刀形红细胞贫血症

消化系统疾病

肝炎

肝硬化

溃疡

肝脏、肾脏移植

食道逆流

泌尿系统疾病

□透析□梅毒、淋病、疱疹病毒感染

内分泌系统疾病

糖尿病

甲状腺疾病

前列腺疾病

关节疾病

人工关节

退行性关节炎

风湿性关节炎

免疫系统疾病

对食物过敏

对金属、宝石过敏

对乳胶过敏

艾滋病

红斑狼疮

斯耶格伦氏综合征

皮肤病□脓疖子/疱疹/炎症

癌症

癌症病史（乳房癌、前列腺癌、肺癌、口腔癌、皮肤癌）

手术：

药物史

现在或以前，注射过药物

现在或以前，口服或吸入过药物

女性

现已妊娠或有妊娠可能性

现在哺乳

闭经

现在服用口服避孕药

其他:

就医者（监护人）签名：

年月日

医师签名：

年月日

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