新体温单的绘制.ppt

体温单的绘制

2018.10.16

2021/5/91

体温单的记录与管理规范

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。2021/5/92

2021/5/93

2021/5/94

体温单书写的基本要求

体温单应以表格的形式呈现。体温单的眉栏项目、日期及页数均用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2021/5/95

体温单书写的基本要求

在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。2021/5/96

2021/5/97

体温单书写的基本要求

体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。体温单34℃以下各栏目，用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。2021/5/98

2021/5/99

体温单书写的基本要求

2021/5/910

体温单书写的基本要求

手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第一次、第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，例在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5，4/6，·····。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不在记录。2021/5/911

2021/5/912

体温单书写的基本要求

患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温，脉搏，呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。2021/5/913

2021/5/914

体温单书写的基本要求体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测量的体温相连。2021/5/915

2021/5/916

体温的记录体温曲线用黑色笔（中性签字笔）或碳素墨水笔绘制，腋温：以“×”表示肛温：以“○”表示口温：以“●”表示降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。经降温措施后体温不降反而上升，在降温前体温上方以红圈“○”表示。2021/5/917

2021/5/918

体温的记录

与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复测，在体温右上角用红笔划复测标号“V”。常规体温每日15:00测量1次。当日手术患者7:00、19:00各加测1次；手术后3天内每天常规测量2次（7:00、15:00)。2021/5/919

2021/5/920

2021/5/921

体温的记录

新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。体温正常后连测3次，再改常规测试。如患者体温在38℃以下者，夜间23:00、3:00体温酌情免试。2021/5/922

2021/5/923

体温单书写的基本要求如手术、转入、死亡在统一时间段内，以转入为主手术写在转入列之前，死亡在转入列之后。死亡时间记录医护必须一致，体温单、医嘱单、护理记录单必须一致。2021/5/924

2021/5/925

出入量记录入量：包括食物含水量、每次饮水量、输液及输血量等。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，必要时还需记录颜色、性质等。2021/5/926

出入量记录根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次，并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。2021/5/927

体温单书写的基本要求

2021/5/928

脉搏的记录脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。