对久治不愈外感咳嗽的思路探析.pdfVIP

咳嗽是临床的一种常见症状，常常由于外感引发。《素问·咳论》开篇即云：“五脏六府皆令

人咳，非独肺也。”言咳嗽之证，相当复杂，治疗必须辨证论治。外感咳嗽一般较好治疗，

但临床也常见一些顽固咳嗽，由于治不得法，久久不愈。以致清代医家高士宗在其著作《医

学真传》里发出：“诸病易治，咳嗽难医”的感慨。笔者对于一些久治不愈外感咳嗽常从以

下一些方面考虑，常可以收到一定的疗效。

1.详审病位，勿一味止咳。

1.1外感咳嗽如果病邪还在表必须解表。《素问·咳论》认为咳嗽是“皮毛先受邪气”.。外

感咳嗽常常并发于感冒之后，如表证仍在，治疗之法，当主以解表。陈瑞春教授云“治咳不

治表，非其治也。”岳美中教授更是直言“治伤风咳嗽唯一之法就是宣达”。古人云：“咳无

止法”。不可以见咳就一味止咳，全是百部，前胡，枇杷叶，紫箢等等罗列。观仲景治咳有

麻黄汤，小青龙汤，厚朴麻黄汤等，并未予一味止咳之药，而是解表，表解肺气自然通畅，

咳嗽自愈。更不可以用收敛止咳之药，用之邪气不得排出，虽能暂时止咳，但表邪趁机深入，

必会再发，咳嗽必然加重。古人用五味子治咳嗽，必伍用干姜，细辛，半夏等，才可以制约

它的收敛之性。亦不可以随便施用甘寒滋腻之二冬，二母，二地等，会影响表邪的宣发，又

能助生痰液，病必不除。笔者认为川贝，冬花都应当慎用，亦是属于润肺之品，又有些收敛

之性。治疗当选能解表之方，可用仲景小青龙汤，厚朴麻黄汤，桂枝加厚朴杏子方等，当需

辩方证而用之。笔者甚欣赏四川名医江尔逊治外感咳嗽之言“轻则六安煎，重则金沸草散”。

验之临床，疗效显著。

1.2外感咳嗽如邪入少阳，必须和解。外感咳嗽伴随感冒，而感冒往往容易传变，最常见的

是传入少阳。《伤寒论》37条云“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满

胁痛者，与小柴胡汤”96条云“伤寒五六日，中风，往来寒热……或咳者，小柴胡汤主之”

临床常见典型的少阳病，用小柴胡汤加减治疗必效。如外表证明显，可加防风，前胡，苏叶，

荆芥轻宣肺气，如里饮明显可以用仲景加减法，去人参，甘草加干姜，五味子。另有不典型

者，往往是感冒几天之后，出现37条所言，只见“脉浮细而嗜卧者”同时有些“默默不欲

饮食”或“胸胁苦满”，此时也可以放心用之。许叔微称赞“小柴治咳值千金。”唐宗海亦云

“五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃，关于肺，兹有一方，可漫治肺胃，莫如小柴胡汤。”

验之临床，小柴胡汤加减治疗咳嗽常常可取“一剂知，二剂解”的功效。

1.3喉源性咳嗽，病位在喉，必须治喉。喉源性咳嗽，首先使用这一病名的是干祖望老先生，

言其与一般的外感咳嗽不同，此病位是在咽喉部，表现为咽喉干燥、痒，痒则咳，咳则呛。

愈咳喉愈干，愈痒，喉痒又加重咳嗽。把这种咳嗽按一般咳嗽来治疗，有时候有效，可治疗

效果往往不理想。这种病人往往有慢性咽炎病史，发病就见咽喉不适，往往又无其他不适。

治疗可以用喉科常用的六味汤加减，六味汤由荆芥，防风，桔梗，生甘草，僵蚕，薄荷组成。

我校老中医王行宽教授曾经拟用一疏风清咽汤，有薄荷，牛子，桔梗，生甘草，僵蚕，蝉衣，

杏仁，紫花地丁治疗这种咳嗽，我用王老之方，临床确实有效。现代名中医余国俊亦倡言治

疗喉源性咳嗽急性期先先用六味汤加味打头阵，待扫荡浮邪之后，再缓用养阴清肺汤缓图之。

临床可资参考。

2．细审寒热，勿以寒作热。内经有云“形寒饮冷则伤肺”，外感咳嗽大多是由受寒邪所致，

诚如焦树得教授云“临床上外感咳嗽比内伤多见，外感咳嗽中又以风寒咳嗽最多见。”临床

医生常以白痰为寒，黄痰为热定论，其实不然，如痰黄易出，质稀，则也是寒证。白痰如果

较稠，难以咯出则也是热证。当需四诊合参，不可盖棺定论。台湾名医马光亚也在其书中详

载病案，并得出“白痰主寒，黄痰主热，并非确论。”的论断。临床医生碰到咳黄痰病人时

往往不细察其证，轻率使用黄芩，桑白皮，南星，栝楼之类治疗。而市售止咳糖浆之类多是

滋润寒凉之品，于寒证不符。用之，即使能够止一时之咳，但凉遏滋润致寒留不散，必然导

致久咳不已。同时临床经过大量西药消炎处理的病人，往往见到咳嗽，吐大量白色泡沫痰，

此时可以用小青龙汤，有热象，可以加石膏。

3.需审虚实，勿忘其虚。外感咳嗽实证是其常，虚则是其变。临床上有些年老体弱病人得

外感咳嗽常出现上实下虚之证，上见痰多，胸闷，咳嗽，下有肢冷，便溏，浮舯等。张景岳

云“肺为气之主，肾为气之根”平时肾气不足，一得外感咳嗽，此时如果不扶正，病也常常

不解。孙思邈立苏子降气汤一法治喘，移治这种咳嗽效果也很理想。笔者认为此方可看作是

半夏厚朴汤去茯苓加当归，肉桂，前胡，因此临床常见这种病人有咽喉不利的症状。现代著

名中医张琪教授用小青龙汤治