儿童脓毒性休克诊治进展病历.ppt

SystemicVascularResistance外周阻力Fluidvolume液体容量AfterloadPreloadCO＋液体复苏－利尿＋正性心肌肌力药物－负性心肌肌力药物＋血管收缩药物－血管扩张药物血流动力学（大循环维持血压）第21页,共43页，2024年2月25日，星期天血液动力学（微循环改善组织灌注）氧输送（DO2）=动脉血氧含量×心输出量(CO)×10动脉血氧含量（CaO2）=1.36×血红蛋白（Hb)×动脉血氧饱和度(SaO2)氧输送(DO2)=1.36×Hb×SaO2×CO×10第22页,共43页，2024年2月25日，星期天（1）液体治疗①第1小时快速输液：首剂首选等渗晶体液（常用0.9%氯化钠）20ml/kg，5-10min静注。然后评估体循环灌注改善情况（意识、心率脉搏、皮肤、CRT、尿量、血压等）。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10-20ml/kg，并适当减慢输注速度，1小时内液体总量可达40-60ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次晶体液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内输入。第23页,共43页，2024年2月25日，星期天液体治疗液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用NICOM做被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg纠正。第24页,共43页，2024年2月25日，星期天液体治疗脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤和需要肾替代治疗增加的风险。液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路（2条静脉），如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。第25页,共43页，2024年2月25日，星期天液体治疗②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2-2/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6-8小时内输液速度5-10ml/kg.h。维持液用1/3张，24小时内输液速度2-4ml/kg.h，24小时后根据情况进行调整。前三天液体尽量保持平衡，最大的正平衡不能超过20ml/kg。第26页,共43页，2024年2月25日，星期天液体治疗在液体治疗和保证通气前提下，血气分析结果pH＜7.15可给予碳酸氢钠纠酸。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液,如白蛋白或血浆等。一般在扩容时，2-3次晶体后如不能改善，用1次胶体液。第27页,共43页，2024年2月25日，星期天（2）血管活性药物经液体复苏后1-2次后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。①多巴胺：用于血容量基本充足和心脏节律稳定的低血压和组织低灌注患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关。中剂量5-9ug/kg.min增加心肌收缩力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。大剂量10-20ug/kg.min使血管收缩血压增加，用于血压降低的冷休克（低排低阻）。根据血压调整剂量，最大不宜超过20ug/kg.min第28页,共43页，2024年2月25日，星期天血管活性药物②多巴酚丁胺：正性肌力作用，剂量5-20ug/kg.min，用于心输出量降低者。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。③肾上腺素：小剂量0.05-0.3ug/kg.minβ-受体作用，正性肌力作用。输注剂量≥0.3-2.0ug/kg.minα-受体作用，用于多巴胺抵抗冷休克。第29页,共43页，2024年2月25日，星期天血管活性药物④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05-1.0ug/kg.min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。⑤米力农：磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量25-50μg/kg(10min,IV)，然后维持量0.25-1.0μ