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关于维生素D与疾病

杨健何键陈高红王汉斌

【关键词】维生素D;慢性肾脏疾病;呼吸道感染;2型糖尿病;肿瘤

维生素D(VitD)不仅具有调控钙、磷代谢和骨稳定等作用，而且还参与了宿主防御、炎症、免疫调节、修复等一系列病理生理过程。VitD在免疫系统中的作用非常复杂广泛，各种免疫细胞如活化T细胞与B细胞、单核巨噬细胞、树突细胞均可表达VitD受体(VDR)，骨骼、皮肤、呼吸道、胃肠道、前列腺与肾外组织中也存在VitD前体转化为具有生理活性的VitD如1，25(OH)2D3所需的α-羟化酶。有研究认为，VD是一种新的神经内分泌——免疫调节激素，主要表现为对单核巨噬细胞、T细胞、B细胞及胸腺细胞增殖分化的影响和对淋巴细胞CD4、CD8阳性率的影响等。除可引起佝偻病、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症外，还与慢性肾脏疾病(CKD)、骨髓增生异常综合征(MDS)、2型糖尿病(T2DM)及肺部疾病、肿瘤等相关。

1慢性肾脏疾病(CKD)

25羟基VD[25(OH)D]是反映体内VitD储存状况的重要指标，对于维持骨健康、肌肉功能具有重要作用，在CKD患者中还与心脑血管疾病存在相关性[1]，甚至影响CKD人群的预后[2，3]。据报告，VitD缺乏或不足在CKD中70%(甚至有报道97%)，且25(OH)D浓度多50nmol/L[2]。其原因可能与尿中丢失25(OH)D结合蛋白、食物中VitD摄取减少、活动量减少、接触日光时间缩短等有关。Ravani等[3]对CKD2～5期非净化患者平均长达4年的随访，发现25(OH)D浓度是CKD患者肾功进展及死亡的独立负性预测因子。对210例CKD4～5期非净化患者研究证明，25(OH)D浓度与动脉钙化积分成负相关[4];对血液净化患者研究还显示，25(OH)D是血液净化90天总病死率及心血管疾病病死率的独立危险因素[2]。根据KDIGO关于CKD-矿物质和骨异常诊断、评价、防治临床实践指导建议，在CKD3～5期宜监测25(OH)D浓度，并纠正VitD缺乏及不足。

22型糖尿病(T2DM)

体内外研究均证明，VitD是生理条件下葡萄糖刺激胰岛素分泌及维持正常的糖耐量所必需的物质，缺乏VitD可抑制胰岛素分泌，引发胰岛素抵抗、DM危险及DM并发症[5]。在CKD和正常人群中，均发现VitD浓度与胰岛素敏感性呈正相相关[6]。VitD可通过调整β细胞内的VDR和胰腺组织中VitD依赖性钙结合蛋白，而促进β细胞合成与分泌胰岛素。故及时补充VitD可能成为T2DM众多治疗手段之一。Borissova等对10例女性T2DM给予胆钙化醇1332IU/d，1个月后静脉葡萄糖耐量试验显示第一时相胰岛素分泌增加34.5%。Logistic分析发现，DM患者发生VitD缺乏的风险是非DM患者的3倍以上。其原因可能为DM为控制血糖限制了食量及高脂饮食、DM自主神经功能紊乱出现相关胃肠疾病使VitD肠道吸收障碍等所致。

3肺结核VDR

基因多态性与肺结核的易感性有关，高剂量的VitD已广泛用于抗结核治疗。Meta分析显示，血清低VitD水平可增加活动性肺结核的风险[7]。有人对67例初治肺结核患者在抗结核治疗的基础上随机给予VitD0.25mg/d和安慰剂，6周后VitD组100%患者痰菌转阴，而对照组仅76%(P=0.002)[8]。但也有报告，VitD与安慰剂组比较差异无显著性。关于VitD的抗结核机制，可能有：(1)抑制巨噬细胞内TACO蛋白(一种富含色氨酸、天冬氨酸的膜蛋白)表达，增强胞内吞噬体及溶酶体的杀伤力，从而抑制结核杆菌在巨噬细胞内的存活力。(2)诱导抗菌肽Cathelicidin表达及白介素(IL)-37合成，消除胞内感染。

4代谢综合征(MS)[9]

通过1081例伴有MS的受试者在中位数为7.7年间记录死亡率，利用多变量生存率分析评估25(OH)D水平与死亡率的相关性。结果大部分受试者25(OH)D水平不良，其中22.2%为VitD严重缺乏。随访期间462例死亡，其中267例为心血管病。对包括MS组分在内的因素进行完全校正后，与严重VitD缺乏相比，25(OH)D理想水平者的全因及心血管病死亡率出现实质性降低;对于特异性心血管疾病病死率而言，猝死和充血性心力衰竭死亡率显著降低，但心肌梗死死亡率无变化;各病因死亡率的降低呈剂量依赖性。另外，有研究证实对于50岁者，VitD缺乏或不足可使冠状动脉疾病增加45%，卒中发生率增加78%。但关于VitD与心血管疾病的关系尚有争议。

5骨髓增生异常综合征

(MDS)1，25(OH)D3是一种诱导剂，可使正常髓细胞粒单