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关于肠梗阻保守治疗及手术时机选择(附32例报告)

赵梓良陈晓理唐建环张捷

【摘要】目的探讨肠梗阻保守治疗及手术时机选择。方法对本院外科收治的32例肠梗阻病人进行回顾性分析。结果32例中，采用保守治愈26例，无死亡病例;中转手术治愈6例，并发术后早期炎性肠梗阻2例。结论单纯性及病因不明的肠梗阻首选保守治疗，治疗无缓解或不能排除肠绞窄者，应在肠绞窄发生前立即手术探查。

【关键词】肠梗阻;保守治疗;手术时机;选择

肠梗阻(ileus)是不同病因引起的一组肠道通过障碍的临床症候群。其临床病象相互交织、复杂多变，选择适宜的治疗方案是临床医生面临的难题。因此，对于肠梗阻病情严重程度的评估及手术时间的选择对其预后有重要意义。随着对肠梗阻发病机制认识的深入，治疗理念也有所变化。本文对本院从2008—2009年以来收治的肠梗阻病例进行了总结分析，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组共32例，男20例，女12例;其中儿童5例，平均年龄(40.83±19.3)岁;发病时间最长15天。病因不明确的有7例;病因明确的有25例，包括粘连性19例、蛔虫性4例和腹内疝2例。

1.2诊断依据

肠梗阻诊断依据有：(1)既往有无腹部手术、炎症、外伤及心血管病史等;(2)有肠梗阻一般症状中二项以上表现：腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气等[1，2];(3)X线：立位腹平片可见扩张的肠曲或液气平;(4)超声：梗阻以上肠管扩张，肠腔内液体充盈，伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征”等表现;(5)腹部CT：肠管扩张，管径增大，可见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌等征象。

1.3保守治疗方法

本院采取的主要治疗方法有以下几种。

1.3.1常规治疗

禁食水、持续胃肠减压(插管深度至少55~60cm，保持胃管通畅及有效负压)，润肠通便：温热水500ml加开塞露40ml低压灌肠。

1.3.2抑酸包括应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，纠正水电解质及酸碱失衡。

1.3.3抗感染治疗静脉使用主要针对抗革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素。

1.3.4中药治疗复方大承气汤加减：生大黄(后下)20g，芒硝(冲服)20g，川厚朴15g，枳壳15g，炒莱菔子15g，枳实10g，桃仁9g，赤芍15g，100~150ml胃管注入，夹管1~2h，每日2次;小茴香250g炒热后腹部热敷;须动态观察腹部情况。

1.3.5营养支持(TPN)给予复方脂肪乳氨基酸葡萄糖(卡文)支持治疗。

1.3.6生长抑素的应用生长抑素对胃肠道分泌有广泛的抑制作用：一是抑制胃酸分泌;二是抑制多种胃肠及胰腺激素、血管活性肠肽、胰岛素、胰高血糖素等分泌。另外，生长抑素还可以减少肠蠕动及内脏、门静脉血流，抑制炎性介质的释放。在TPN基础上联合使用生长抑素，可使胃肠道消化液分泌减少90%，从而减少梗阻以上肠道内液体积聚，有利于肠壁血运恢复，加速炎症消退[3，4]。一般用法：善宁(奥曲肽)0.1mg，每隔8h皮下注射或施他宁6mg加氯化钠50ml，24h微量泵静脉注入，症状缓解后停药。

1.4手术时机选择

32例保守治疗过程中，每4~6h复查腹平片，了解肠管扩张、积气、积液及腹腔情况;若肠腔扩张减轻、液气平面减少、腹腔无积液或积液无增加，症状体征明显缓解，可继续保守治疗;反之，则及时中转手术探查。

2结果

保守治疗26例，治愈20例，缓解时间为3~4天，平均住院天数5~10天。中转开腹手术治愈6例，并发术后早期炎性肠梗阻2例，平均住院天数7~14天。术后并发症主要有：切口感染、肠间隙及腹腔脓肿、肠瘘、肺部感染、术后早期炎性肠梗阻[5]等。

3讨论

本组22例行保守治疗，临床症状缓解较快，住院时间较短，为单纯性肠梗阻治疗首选;且患者也乐意接受，但保守治疗时间多长为宜，目前尚无统一标准。根据笔者的经验，认为48~72h为宜，因为经过这段时间的保守治疗后，大多数病人可缓解，而未缓解者继续保守治疗能缓解者甚少，此时手术探查往往发现梗阻是粘连带压迫、肠袢成角、扭转、内疝等所致，保守治疗无法解除。保守治疗时间过长不仅浪费医疗资源，而且由于禁食呕吐等势必导致成营养和水电解质紊乱等其他合并症。会明显增加后期手术的风险性。

尽管目前有很多方法来辅助判断是否肠绞窄，如螺旋CT、血肌酸激酶(CPK)测定[6]等，但其敏感性和特异性并不高，不能实时反映病情变化，不易被基层医生掌握和推广，致绞窄性肠梗阻误诊率和病死率仍较高[7]。与之相比，腹平片则有快捷、敏感性较高、费用低、普及广等优势，为基层医院首选。

应当认识到，肠梗阻病理生理过程是不断变化的，除可以引起肠道局部的病理变化外，还可导致严重的全身