坏死性筋膜炎.ppt

*坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎（necrotizingfasciitis，NF）是一种以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为主要特征的急性软组织感染，是由致病菌入侵机体引起的以深、浅筋膜、皮肤及皮下组织进行性感染、坏死为特征的软组织病。导读筋膜层的组织结构筋膜可分为浅筋膜和深筋膜(图1)。筋膜为纤维层或腱膜层，可向深部组织和器官内注入。浅筋膜是连接皮肤和深筋膜的一层脂肪组织。深筋膜由密集的结缔组织组成，围绕着肌肉和其他较深的结构。它由外投资层或外围层组成，附着在肌肉的外膜层上。肌间筋膜是深筋膜的更深的延伸，通过肌肉之间，并将它们分成不同的间隔。肌间筋膜受累是坏死性筋膜炎深筋膜受累的较好预测指标。病因NF可发生于全身的各个部位，但以会阴区、四肢末端多见，很少出现在胸腹部等躯干部位。其可继发于任何皮肤破损或血源性播散的感染，如蚊虫叮咬、疫苗注射、针刺伤、皮肤脓肿、烧伤、外科术后等，而链球菌感染的NF患者常有链球菌感染咽炎病史。但是仍有20-50%病例被发现是没有明确原因的。(图2)注：糖尿病是一个尤其重要的危险因素；文献中合并糖尿病基础疾病的坏死性筋膜炎的患者更多地被报道，最常发生在下肢。此外，糖尿病患者也容易在头颈部区域和会阴发生坏死性筋膜炎。发病机制及分型NF可累及范围较广，感染可波及皮肤、皮下组织、筋膜以及肌筋膜，其中累及筋膜是其病理特征的必要条件，病原微生物可通过外部创伤伤口和手术切口入侵机体，或直接通过内脏穿透入侵，在皮肤和皮下组织具体繁殖生长，并分泌多种内、外毒素参与局部炎症反应，导致真皮毛细血管网长时间处于收缩状态，局部血供变差，抗感染能力严重下降，细菌局部繁殖后产生的毒素沿筋膜迅速扩散，一旦这些毒素释放到外周循环系统中，机体则可能产生全身炎症反应综合征(SIRS)，进而感染脓毒性休克，多器官功能障碍综合征(MODS)，最后导致死亡。临床表现坏死性筋膜炎是一种皮下组织的深部感染，可导致筋膜和脂肪的进行性破坏，肌肉组织有丰富血供而通常不受累及。通常是急性过程，但少数情况下亦可呈亚急性进展。感染通常沿着肌肉筋膜播散，受累部位可能出现红斑(没有清楚的边缘)、肿胀、发热、发亮和明显触痛(图3)。可有与体格检查所见不符的疼痛。皮下组织可能紧实和硬结，使得其下肌群不能被明显触及。发病过程早期，出现明显疼痛和肿胀而不伴有能够提示诊断的皮肤改变时，应首先想到此类疾病。病程在数日内快速进展，伴随皮肤颜色的改变，从红紫色变为蓝灰色斑片（图）。在起病后3-5日内，可见皮肤破溃伴有大疱(含有稠厚的粉色或紫色液体)和明确的皮肤坏疽。此时，受累区域不再有触痛，但是已出现感觉缺失，乃继发于皮下组织中小血管血栓形成和表浅神经破坏。感觉缺失可能先于皮肤坏死出现，并为坏死性筋膜炎的诊断提供线索。在感染病程晚期，通常可以观察到发热、心动过速和全身中毒，体温升高至38.9℃-40.5℃。其他症状包括不适、肌痛、腹泻和厌食。低血压可能在发病初始时就出现，或者随着感染进展而出现。诊断NF早期诊断较为困难，从发病到最后确诊平均需要4d(2～8d)。对于有明显皮肤炎症的患者，在有发热、中毒症状、软组织受累伴剧烈疼痛(在一些病例中与皮肤发现不成比例)、捻发音、临床表现进展迅速以及血清CK水平升高的情况下，应警惕更深部的肌肉或筋膜的坏死性感染受累。应怀疑存在坏死性感染的其他潜在临床线索包括病灶蔓延超出可见红斑的软组织结实硬结或水肿、大疱病变以及皮肤坏死或瘀斑。坏死性筋膜炎实验室危险指标Wong等人都描述了“坏死性筋膜炎实验室危险指标”(LRINEC)评分，该评分是基于例行的实验室测试。他们发现≥6的阳性预测值为92%，阴性预测值为96%。