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健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

体检时间要求填写8位具体时间年检时要求与随访表上一致，

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

1.温度正常腋温36-372、脉率正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

1、呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:42、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致；血压超过正常值，在健康评价中要填写：血压偏高，左则血压156/88mmHg右侧血压偏高156/88mmHg，如为原发性高血压患者应填写：原发性高血压，本次体检血压偏高，左则血压156/88mmHg右侧血压偏高156/88mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数（BMI）

Kg/m2

1、腰围：男性≥90cm女性≥85cm，在健康评价中要填写腹型肥胖或中心型肥胖，危险因素控制-其他中填写减腰围2、体质指数低于18.5为消瘦，超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写消瘦超重或肥胖，例举：超重，体质指数25.6Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

准确询问

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）

□

准确询问，2、3、4项应在健康评价中填写：生活自理能力评估：轻度依赖

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

必须做粗筛，初筛阳性进行评估，在健康评价中要填写：老年痴呆

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

必须做粗筛，初筛阳性进行评估，在健康评价中要填写：轻度抑郁

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

据实填写，凡是不能每天锻炼者（时间应大于30分钟）体检表危险因素控制里选择锻炼。体质指数超标的建议选择锻炼

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

1、2、3选择1种填写（必填），4、5、6选填。选择1或3视为正常饮食习惯，2、4、5、6出现任意一项需在危险因素控制里选择饮食。原发性高血压、2型糖尿病患者建议选择饮食。

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟

□

询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等，吸烟者在危险因素控制中选择戒烟。

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。

其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。日饮酒量≥1两危险因素控制中选择健康饮酒，日在饮酒量≤1两视为健康饮酒（高糖患者建议选择），

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质