急性心包炎诊疗规范.docxVIP

急性心包炎诊疗规范

急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症。病因以结核性、非特异性、肿瘤性、尿毒症性、化脓性、伴心肌梗死性与风湿性多见。急性心包炎病理过程可分为纤维蛋白性及渗出性心包炎，大量快速的液体增加可以引起心脏压塞。部分病例最终成为缩窄性心包炎，导致舒张功能受损。在诊断急性心包炎时必须尽可能明确其病因，以进行针对性治疗。

【诊断标准】

（一）临床表现

1．症状

（1）胸痛通常是本病的主要症状，随深呼吸，咳嗽或体位变化而加剧。

（2）咳嗽、呼吸困难，由于大量心包渗液压迫邻近气管和肺实质而引起呼吸困难加重，当心包内压增高达1.3～1.5kPa（250mmH2O）时出现压塞症状，患者严重呼吸困难，发绀，不能平卧，有静脉淤血和低心排表现。

2．体征

（1）纤维素性心包炎特征为心包摩擦音，在胸骨左缘三、四肋闻听得最清楚。心包摩擦音随液体增加而消失。此时可出现心界扩大，心音低钝，奇脉等。

（2）急性心脏压塞有三大特点：①血压下降；②静脉压升高；③心脏正常大小搏动减弱。在心包亚急性或慢性压塞时可有心脏增大，静脉淤血表现，如胸腔积液、腹腔积液和双下肢水肿等。

（二）特殊检查

1．X线检查：有不同程度的心包积液时，可显示心影增大，可呈烧瓶状，心搏减弱消失。其他征象还可为某些疾病诊断提供帮助，如继发性结核和恶性肿瘤等。

2．心电图：窦性心动过速，QRS低电压，广泛导联ST-T改变，可有心律失常，偶见电压交替。急性心包炎可用多个导联ST段抬高。

3．超声心动图：可以准确的探及心包积液位置，液量。区别是全心包积液或是包裹性积液。心脏压塞时特征性的表现为右心舒张塌陷，呼气末右室萎陷，室腔几乎闭合。

4．实验室检查：血化验常有白细胞增加、血沉加快和血清酶学的轻度升高。但这些酶的升高不如急性心肌梗死明显。抽出心包积液化验也有助于明确诊断。根据病人具体情况选作以下检查：

（1）血培养以除外可能伴随的感染性心内膜炎和菌血症。

（2）血、尿，咽拭及粪便培养以除外病毒感染。

（3）怀疑风湿热的儿童应做抗“O”滴定试验。

（4）冷凝集试验除外支原体感染。

（5）嗜异性抗体试验，除外单核细胞增多症。

（6）化验T3、T4、TSH除外甲状腺功能减退。

（7）测尿素氮和肌酐除外尿毒症。

（8）抗核抗体测定（ANA）和类风湿因子。

（9）对来自地方流行区域者有免疫缺损的患者疑是真菌感染时应行真菌血清学检查等。

【治疗原则】

（一）急性心包炎的治疗主要是卧床休息和对症、明确病因针对治疗。

（二）心包穿刺引流对于中、大量心包积液造成心脏亚急或急性压塞者，应在超声定位引导下，行经皮心包穿刺引流，以解除心脏压塞症状，抽出积液化验协助病因诊断。如多次心包穿刺引流放液后仍反复发生心脏压塞者，应考虑外科行心包切除术。

（三）结核性心包炎应用抗结核药物，异烟肼，乙胺丁醇，链霉素治疗。疗程9～18个月。

（四）细菌（化脓性）心包炎强调早期诊断，选择心包穿刺引流或在剑突下进行心包切开术，抽出液体进行细菌培养，明确致病菌，选择足量的抗生素，在感染被控制后抗生素仍需维持两周。

（五）病毒性心包炎本病应以对症治疗为主，包括卧床休息，以及抗生素防止并发感染，在急性期可用止痛镇静剂及肾上腺皮质激素。如本病反复发作可考虑行心包切除术治疗。

（六）癌性心包炎

大量心包积液伴心脏压塞者除行心包穿刺引流或心包切除外还需考虑原发肿瘤的治疗。慢性缩窄性心包炎（见胸部外科疾病章节论述）。