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甲状腺功能减退症诊疗规范

甲状腺功能减退症（Hypothyroidism，简称甲减）是指由于多种不同原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的机体代谢及身体的各系统功能低下的临床综合征。严重者皮下组织出现非压陷性水肿，称为粘液性水肿。

【诊断】

（一）临床表现

1．起病缓慢隐袭，可有乏力，怕冷，食欲减退，腹胀，便秘。困倦，嗜睡，面色苍白，皮肤干粗，姜黄色手掌，心率缓慢，体重增加。月经量多，腱反射时间延长。

2．粘液性水肿：颜面部、眼睑浮肿，口唇厚、舌大，四肢非可凹性粘液性水肿。毛发稀疏而干脆，眉毛外l/3脱落，声音嘶哑，严重者可出现心包、胸腔、腹腔及关节腔积液。

3．神经系统：表现为记忆力减迟，反应迟钝，智力低下。抑郁、痴呆或表现为易激惹、幻觉、精神失常等。听力减退。

4．血液系统：贫血常见，月经过多、肠吸收铁剂、叶酸等减少。

（二）实验室检查

1．血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）减低，原发性甲减时血清促甲状腺激素（TSH）升高。

2．促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，TSH反应过强。如果TSH基础值低，对TRH刺激无反应为垂体性甲减，延迟反应为下丘脑性甲减。

3．部分患者血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。

4．可有血脂、肝功、心肌酶改变。心电图、脑电图、超声心动图等异常。

【鉴别诊断】

1．原发性甲减：包括桥本氏甲状腺炎、地方性甲状腺肿、甲状腺手术后、甲亢131I治疗后、碘过多（﹥6mg/d）、先天性甲状腺发育异常等。

2．继发性甲减：各种原因致下丘脑TRH或垂体TSH缺乏所致。见于垂体、下丘脑肿瘤、放疗，希汉综合征。血清TSH测定和TRH兴奋试验可资鉴别。

3．伴蝶鞍增大，高泌乳素血症的甲减，应排除垂体泌乳素瘤。

4．粘液性水肿需与贫血、肾病综合征、特发性水肿鉴别。本病血清TSH升高。

5．出生时发病甲减－呆小病需与垂体性侏儒鉴别，呆小病有智力障碍，四肢短小。

6．低T3综合征，多见于消耗性疾病，TSH无升高，反T3升高。

7．组织对甲状腺激素抵抗，临床有甲状腺功能减退症的表现，但血清T3、T4正常或升高。

8．甲状腺功能减退性心脏病：在已确诊甲状腺功能减退症时凡有以下情况之一者即应考虑合并甲状腺功能减退症心脏病：

（1）心脏大或心包积液。

（2）Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞。

（3）普遍显著的T波低平或倒置。

（4）右室肥厚的心电图改变。

（5）超声心动图：心肌及室间隔肥厚，心脏射血前间期延长。

在排除其他心脏病且甲状腺功能减退症治疗后上述情况好转或恢复时可确定诊断。

【治疗】

多数患者需长期替代治疗。

1．左旋甲状腺素（L-T4），半衰期7天，在体内外周组织逐渐转化为T3发挥生物效应。每日50μg～150μg，可一次性口服。初始从小剂量开始，每日25μg～50μg，1～3周增加25μg，约2个月加至有效治疗量。老年、冠心病、心功能不全患者宜小剂量，慢速加量，加量中出现心绞痛、心律紊乱，则退回原剂量。TSH恢复正常晚于临床症状缓解和T3、T4正常约一个月，每4～6周复查甲状腺功能，调整至最小有效剂量长期维持。

2．干甲状腺片（含T3和T4的粗制品），初始剂量10mg～20mg，每日有效剂量40mg～120mg，分为2次服用。

3．儿童用量常大于成人，L-T4每日2μg～4μg/kg体重，1岁以下每日6μg～8μg/kg。保证生长发育需要。

4．甲状腺功能减退症患者合并妊娠，需继续服用原替代治疗剂量，妊娠后3月需增加剂量30～50%。妊娠妇女受甲状腺结合球蛋白影响，测定T3、T4往往轻度升高，需监测FT3、FT4才比较可靠。