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第一篇：病历书写规范与管理制度

1.病历书写规定

（1）病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。

（2）病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，

不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病

历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、

体检、初步诊断及处理意见。

（3）新入院病员的入院记录，由经治医师认真地书写。实习医师、

无执业资格的医师可书写入院病历及日常病程记录。入院病历不能代

替入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师书写。

（4）要求入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在

患者入院后8小时内完成。

（5）实习医师书写的病历，由经治医师审查，以红墨水笔修改及

签名，修改三处以上应重抄。

（6）病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对

病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些

检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。入院前三

天及术后三天每天至少记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时

书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患

者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录

一次病程记录。

（7）科间会诊由邀请科室提出会诊目的和要求，会诊医师填写会

诊意见并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

（8）手术病员的术前小结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后首

次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细手写，

手术记录必须在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第

一助手书写，手术者必须修改、签名。

9）医师轮换时，应书写交接班记录。住院时间较长的，每月应

写一次阶段小结。（10）凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由

主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。

（11）出院记录于病员出院后24小时内完成。内容包括病历摘要、

各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。死亡记录应在病员

死亡后24小时内完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载病情演变

及抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，

主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病

理诊断。死亡病例要讨论，应做详细记录。凡死亡病历必须有家属签

署是否同意尸解。（12）凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在医嘱

单及病历首页以红笔注明禁用药物名称。

（13）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

（14）化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项

目及名称，检查时间。其他报告单另用纸粘贴。

（15）各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，作好

检查记录，不断总结经验，提高病历书写质量。

2.病房病历管理规定

（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案科，复

印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。

（2）患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。病区应当

在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结

果后24小时内归入住院病历；病历已回收到病案科的检查结果单，要

到病案科补贴。

（3）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门

人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病

人转院时，病历不得借出。

（4）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、

隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医

务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，

采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。（5）严禁

发现将严格处理。

（6）病历封存的处理程序：

患方提出病历封存→报投诉办公室

封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。（病房或病案

科留复印件）封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签

字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病历由投诉办公室保存。3.归档病历管理规定

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