医疗机构依法执业自查报告总结.pdf

xxx医院依法执业自查三季度情况总结

根据上级部门关于《医疗机构依法执业自查》的要求，我院认真落实和贯

彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，

加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各项工作进行自查自纠及整

改，情况汇报如下：

一、高度重视，成立领导小组

召开医疗机构整顿工作会议，成立了以院长为组长，副院长为副组长，

各科室负责人为成员的领导小组。认真学习了国家卫生健康委《医疗机构依法

执业自查制度实施办法》、《医疗机构依法执业指引》的要求，并按要求定期

开展全面自查、专项自查和日常自查。

二、医疗质量、安全管理基本情况

（一）健全安全管理体系，职责明确，责任到人。

制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制

度职责，定期进行督查。严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗

质量和医疗安全。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规

章制度的培训和考核。

（三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的

预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。

（四）在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作组

织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（五）根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求加强了

对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

三、切实加强护理安全质量教育

（一）树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。

（二）明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制,提高护

理工作水平。

（三）严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。

（四）加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。

（五）落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知情同意

书的签署。

四、存在的不足

（一）对各项规章制度的落实有些不到位。

（二）病历书写及护理文书存在缺陷。

（三）医疗纠纷预防处理机制有待完善。

（四）护理管理方面有待改进。

五、具体的整改措施

（一）认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，

确保各项制度落实到位。

加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位

责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

贯彻执行《执业医师法》《护士管理办法》《医疗事故处理条例》等法规，以

医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好

病历质量基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的学习

反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时业务学习时间进行法律知识

与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期召开安全分析会议。

（二）建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方

案等有关规章制度。对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期开展

消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实《医院感染病例的监测、消毒灭

菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。

（三）加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌

药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处

方点评制度，保障合理用药。

（四）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加

强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规范。参照

《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行病历书写

培训，加强管理，严格按照规范书写病历。

（五）建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度，及时处理和妥善解决医

疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照规定及时上报的要

追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，

从下到上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到主动报告护理不

良事件，完善专项护理质量管理制度如各类患者跌倒、褥疮等。能够运用对

不良事件评价结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。

（六）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定及安全的护理工作

制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。制定并落实护士的

岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，根据护

士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满意度，将考核结果和护士

评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实行