调解协议书范本(7篇).pdfVIP

(7篇)

1

医院名称：_______医院（甲方）

医院负责人：_______

亡者继承人（乙方）：

乙方代理人：

协议地点：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月

____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协

商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根

据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥_____万元），

包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被

抚养人生活费等所有法律规定的.赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规

定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，

乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起

的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则

且不得以本协议作为其主张权利的依

据。

第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方

及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理

人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性

承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿

甲方。

医方负责人签字：

医院签章：乙方签字：乙方代理签字：签注日期：年月日

2

甲：_____________________身份证:______________________________

乙：_____________________身份证:______________________________

乙方于__________年_______月_____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已

康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经

友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方

支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协

议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张

前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________

元(大写：____________)。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的

后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，

后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费

用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因

违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约

金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公

平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履

行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无

关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协

议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法

律效力。

甲：__________________________乙：___________________________

______