7-1保护冠脉微循环对冠心病治疗的重要意义.ppt

冠脉微血管病变在临床中广泛存在：1.非冠心病和心肌病导致的冠脉微血管病变：例如由一些高危因素导致的心肌微循环障碍，如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、胰岛素抵抗等。本型属于功能性的，在一定程度上是可逆的。2.心肌病导致的冠脉微血管病变：由于壁内的微小冠状动脉发生不良重构所致。常见原因包括原发性心肌病（如扩张性心肌病、肥厚性心肌病）、继发性心肌病（如高血压/瓣膜源性心肌病）。3.冠心病导致的冠脉微血管病变：可发生在稳定型冠心病或急性冠脉综合征的患者中。4.医源性冠脉微血管病变：常发生在冠脉血运重建后，最主要的原因是斑块和血栓碎片导致的远端微血管堵塞。*说了这么多冠脉微血管，那么什么是微血管呢？它的主要作用是什么呢？冠脉微血管，或称之为微小冠状动脉，是存在与心肌间及内膜下的血管，它的直径小于100微米，主要作用是为心肌供氧。*2013年欧洲心脏病学会（ESC）发表的《稳定性冠状动脉疾病管理指南》中，明确指出微血管病变是冠心病的发病机制之一。*急性冠脉综合征（无明显冠状动脉粥样斑块）：冠脉造影显示冠脉正常或接近正常，而有明显胸痛症状的病人，预后不佳，1年病死率高达1.0%。2.X综合征：在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影，大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断；具有以下三联征：劳力性心绞痛；典型运动试验阳性；冠脉造影冠脉血管正常。1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念血运重建后持续或反复心绞痛：急性心梗病人经过PCI或CABG术血运重建后，相当一部分病人仍有持续的胸痛症状，甚至死亡。无复流现象：急性心梗病人，血运重建后没有足够的血液灌注。冠脉慢血流现象：研究证实这类病人冠脉微循环的结构和功能均异常。*这四幅示意图，显示了冠脉微血管与心肌灌注之间的关系：图（A）所示：心外膜大血管完全闭塞或次全闭塞，TIMI血流01级；图（B）所示：心外膜大血管血流受损，TIMI血流2级；图（C）所示：心外膜大血管血流通畅，TIMI血流3级；但因存在微循环障碍，心肌灌注不良，故CTFC增加，MBG01级；图（D）所示：心外膜大血管血流通畅，TIMI血流3级；同时心肌微循环结构和功能正常，故CTFC（correctedTIMIFramecount)正常，MBG23级；由此可见，当心外膜血管重建时，只有不存在微循环障碍，心肌组织才能得到充分再灌注。**冠脉微血管虽然直径很小，但它很大程度上影响了冠脉血流的调配，冠脉血流阻力的40%基于微动脉，并且冠脉血流的阻力是通过冠脉微血管在一个很大范围内进行的，微血管内径的改变会引起血管阻力的再分配。*影响冠脉微血管的重要因素之一便是代谢产物，正是因为微动脉具有代谢产物依赖性的舒张特性，才使得血流量与心肌的耗氧量之间保证相互匹配。环前列腺素是可以对微血管产生调控作用的代谢产物之一。*我们先来看一个临床大样本的调查研究。这项研究对400,000多例疑为冠状动脉疾病的患者进行了冠脉造影检查，尽管70%的患者出现了心绞痛症状，但他们中仅有37.6%经冠脉造影检查诊断为冠心病；而62.4%的患者经冠脉造影检查未能发现冠脉大血管病变。通过该研究不难看出，临床中半数以上有心绞痛症状的患者实为冠脉微血管病变！这样的微血管病变是通过冠脉造影检查不出的，很容易被忽视的，我们应对这部分患者提高重视！*凯时?的代谢产物90%在给药后24小时内通过尿液排泄。以[3H]标记的本品静脉给予大鼠5分钟后组织内前列地尔含量最高，以后缓慢下降至消失。给药后24小时内尿中排泄大约90%，其余经粪便排泄。*凯时?属于天然前列腺素（PGE1）类物质，具有广泛的生理药理作用，包括能够明显扩张病变血管、抑制血小板聚集、促进红细胞变形等从而改善微循环，增加机体供氧供血；同时可以抑制氧自由基、保护细胞膜、稳定溶酶体膜、保护血管内皮细胞等从而有效保护细胞和脏器。*靶向作用于病变血管是凯时?独特的药理作用机制，当血管发生病变时，可能发生以下情况：若血管发生炎性改变时，血管内皮细胞间隙扩大，脂微球的体积只有红细胞体积的二万八千分之一，当脂微球通过扩大的血管内皮细胞间隙处时，大量的脂微球就沉积在该处。若病变血管内壁变粗糙，如动脉粥样硬化或血管的基底膜受到损伤等，这时原本光滑的血管内壁变得粗糙，而脂微球是沿血管壁缓慢流动，当流动到粗糙面时，大量的脂微球就沉积在病变血管的粗糙面上。当血管痉挛时，一方面管壁皱褶，另一方面血流由层流变为湍流，流速异常，两方面因素导致凯时靶向沉积在痉挛血管的管壁。*动物和人体实验结果同样证实了凯时?靶向聚集于病变血管的理论依据：左侧图为大鼠的血管壁，可以看到，用荧光标记的凯时?聚集于病变血管壁部位，而正常大鼠的血管