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残疾人康复服务档案-成人康复
PAGE
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编号：
残疾人精准康复服务档案
（2017—2020年）
姓名
山东省泰安市市县
镇（街道）村（社区）
目录
康复需求调查表
康复服务记录
康复服务评估
姓名
性别
男□女□
出生日期
年月日
民族
监护人姓名
与残疾人
关系
配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□邻里□其它□
联系
电话
家庭住址
残疾人证
有□无□
婚姻状况
未婚□已婚□离异□丧偶□
职业
就业□未就业□务农□
文化程度
文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□
享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其它医疗保险□费用全部自理□
生活自理程度
完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□
主要残疾
视力：□（盲□低视力□）
听力：□
言语：□（失语□发音障碍□其他□）
肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□
关节疾患□畸形□其他□）
智力：□
精神：□
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未评定□
致残原因
致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□
有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□
致残时间：年月(精神病首次发病时间：年月)
康复服务记录
服务日期
服务情况
服务机构
服务人员签字
残疾人或监护人签字
年
月日
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
年
月日
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
年
月日
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
年
月日
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
年
月日
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
年
月日
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
年
月日
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
年
月日
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
（可另加页）
康复服务评估
说明：各项康复服务每半年评估一次
年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□
残疾人或监护人（签名）：
服务效果：优良□一般□较差□
下年度康复服务建议（文字描述）
评估人（签名）：评估日期：
年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□
残疾人或监护人（签名）：
服务效果：优良□一般□较差□
下年度康复服务建议（文字描述）
评估人（签名）：评估日期：
年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□
残疾人或监护人（签名）：
服务效果：优良□一般□较差□
下年度康复服务建议（文字描述）
评估人（签名）：评估日期：
年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□
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