医疗机构依法执业自查报告总结 (1).pdf

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依法执业自查三季度情况总结

根据上级部门关于《医疗机构依法执业自查》的要求，我院认真

落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规

范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各

项工作进行自查自纠及整改，情况汇报如下：

一、高度重视，成立领导小组

召开医疗机构整顿工作会议，成立了以院长为组长，副院长为副

组长，各科室负责人为成员的领导小组。认真学习了国家卫生健康委

《医疗机构依法执业自查制度实施办法》、《医疗机构依法执业指引》

的要求，并按要求定期开展全面自查、专项自查和日常自查。

二、医疗质量、安全管理基本情况

(一)健全安全管理体系，职责明确，责任到人。

制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗

管理制度职责，定期进行督查。严格按照流程和诊治指南开展临床工

作，确保医疗质量和医疗安全。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律

法规及规章制度的培训和考核。

(三)健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害

事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。

(四)在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理

工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依

法执业。

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(五)根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求

加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔

离意识。

三、切实加强护理安全质量教育

(一)树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。

(二)明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，

提高护理工作水平。

(三)严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。

(四)加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。

(五)落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知

情同意书的签署。

四、存在的不足

(一)对各项规章制度的落实有些不到位。

(二)病历书写及护理文书存在缺陷。

(三)医疗纠纷预防处理机制有待完善。

(四)护理管理方面有待改进。

五、具体的整改措施

(一)认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强

化培训，确保各项制度落实到位。

加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人

员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提

高服务水平。贯彻执行《执业医师法》《护士管理办法》《医疗事故处

理条例》等法规，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、

措施、规程为重点，抓好病历质量基础医疗质量和医疗操作规范。并

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开展法律法规及规章制度的学习反复强化医务人员的法律意识。利用

晨会和平时业务学习时间进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，

并定期召开安全分析会议。

(二)建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露

处理方案等有关规章制度。对医疗废物的、种类、数量等进行完整记

录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实《医院感

染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感

染控制管理。

(三)加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》

《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处

方点评制度，保障合理用药。

(四)加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，

重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规范。参照

《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行

病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。

（五）建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度，及时处理和妥

善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照

规定及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全工作“

从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，

具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度

如各类患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结果，改