医疗质量自查报告.pdf

不经意间，工作已经告一段落，回想这段时间以来的工作详情，

有收获也有不足，是时候认真地做好自查报告了。那么一份详细的自

查报告要怎么写呢？以下是小编收集整理的医疗质量自查报告，希望

对大家有所帮助。

医疗质量自查报告1

为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院

医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量

管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：

一、存在问题：

1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺

全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA在医疗

质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充

分体现数据变化。

2、消防工作有待进一步加强

消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，

检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。

3、医疗质量管理有待于进一步强化

（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对

核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。

（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，

对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关

人员急救技能较差。

（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。

对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

4、医院感染管理工作仍需加强

1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手

法掌握不牢，手卫生宣传图少。

（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评

估不完善。

（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业

暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。

5、临床药事管理仍需要进一步加强

（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规

定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；

无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，

使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用

药点评能力较低。

6、辅助检查及实验室检查

（1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。

（2）、实验室内质量控制项目不全

（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认

可。

1、建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床

科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨

论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加

强医院规范化管理。

2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实

（1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。

（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项

工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形

式，对查到的.问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，

（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核

纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负

责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证

每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

（4）、加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证

住院病历的及时归档和安全流转。

（5）、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、

消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项

医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感

染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制

的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医

院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事