医疗机构新生儿科医院感染管理质量评价标准.docx

医疗机构新生儿科医院感染管理质量评价标准

评审项目

分值

内容要求

现场检查或现场提问

一、新生儿科医院感染管理制度和工作流程（19分）

①?14分

①查看制度或流程及落实情况：母乳储存和处置制度、配方奶粉的配奶流程、新生儿沐浴流程、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体管理制度、急危重症新生儿处置院感防控流程、医用织物清洗消毒制度、医院感染监控和报告制度、环境物表清洗消毒制度等。

①少一个制度，扣2?分；有制度未落实，扣1分，扣完为止。

②?5分

②查看院感科对科室的督导记录；查看科室质控内容（含医疗、护理），有内涵及体现持续改进。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

二、病区布局与环境管理（8分）

①?2分

①医疗区包括普婴室、隔离室、治疗室；辅助区包括接待室、配奶室、沐浴室、处置室，各区划分合理。

一项不符合要求扣2?分，扣完为止。

②?2分

②无陪护病房，每床净使用面积不少于3平方米，床间距≥0.9米，有陪护病房应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。

一项不符合要求扣2?分，扣完为止。

③?2分

③母婴同室病房内每张产妇床位的使用面积不应少于6平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于2平方米。

一项不符合要求扣2?分，扣完为止。

④?2分

④每个房间内至少设置1套洗手设施，包括洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、干手设施和洗手流程图等，每床配备速干手消毒剂。

一项不符合要求扣2?分，扣完为止。

三、落实无菌技术规范和消毒隔离制度，遵循安全注射，严格手卫生。（40分）

①?6分

①严格执行奶具的洗消流程，有杜绝风险的措施，做到奶具一婴一用一消毒，隔离新生儿用具单独使用，高水平消毒。

①一项不符合要求扣2分，扣完为止。

②?6分

②新生儿使用的被服、衣物和浴巾等必须经消毒处理后方可使用。

②一项不符合要求扣2分，扣完为止。

③?6分

③新生儿用眼药水、浴巾、浴垫、治疗用具等一婴一用。

③一项不符合要求扣2分，扣完为止。

④?6分

④接触患儿的诊疗器械一用一消毒。

④一项不符合要求扣3分，扣完为止。

⑤?6分

⑤连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱应每日清洁，每日更换无菌水。暖箱或床单位定期清洁，用毕严格终末消毒。

⑤一项不符合要求扣2分，扣完为止。

⑥?6分

⑥溶媒用注射器（针头）不得重复使用，遵循“一人一针一管一抛弃”原则。

⑥一项不符合要求扣3分，扣完为止。

⑦?2分

⑦执行沐浴流程，流程要有可操作性，包括沐浴后环境物表如何清洁消毒等，隔离患儿洗浴有隔离措施。

⑦不符要求扣2分。

⑧?2分

⑧随机观察手卫生依从性与正确性。

⑧一项不符合要求扣1分，扣完为止。

四、培训与监测（9分）

①?2分

①抽考医生、护士各1名，考核内容为医务人员对本科医院感染防控知识的掌握情况。

①一项不掌握扣1?分，部分不知晓扣0.5分。

②?2分

②熟知科室常见的医院感染病例的判断。

②针对科室常见病例提问，不掌握扣1?分。

③?2分

③相关人员知晓医院感染暴发报告流程与处置预案，有医院感染暴发报告的信息核查机制。

③不掌握扣2分，部分不知晓扣1分。

④?3分

④监测工作（含基线调查、目标性监测、环境卫生学检测等）开展情况，知晓监测目的。

④一项不符合要求扣1分。

五、多重耐药菌防控及管理（16分）

①3分

①查看多重耐药菌防控措施及流程。

①没有制度流程扣3?分。

②3分

②多重耐药菌防控措施是否有脱节，信息传达不畅通，例如：管床医生未及时告知全科，微生物室未及时通知，科室保洁员不知晓、外出检查科室不知晓等情况。

②措施执行不到位，发现一项扣1分。

③3分

③医护人员对耐药菌防控的相关制度、流程和知识掌握情况。

③不掌握扣1分，部分不知晓扣0.5分。

④3分

④对多重耐药菌感染患儿，应采取隔离措施；所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品须专人专用专消毒，不得交叉使用。

④一项不符合要求扣1分。

⑤3分

⑤患感染性疾病及其它传染疾病的医务人员或家属，应暂停与新生儿接触。

⑤不符合要求扣3?分。

⑥1分

⑥工作人员应根据传播途径及操作风险选用相关防护用品。

⑥一项不符要求，扣1分。

六、重点环节管理（5分）

①1分

①呼吸机管路未做到“一人一用一更换”。

一项不符合要求扣1?分，扣完为止。

②1分

②呼吸机管路未做到有污染及时更换。

③1分

③冷凝水处理方式不当，未及时倾倒。

④1分

④病历记录无每日评估撤除呼吸机/人工气道的拔管指征。

⑤1分

⑤能根据监测结果对照目标值和预警值进行质控，目标值和预警值制定的依据合理。

七、医疗废物管理（3分）

①1分

①查看相关制度，询问工作人员处置流程。

一项不符合要求扣1?分，扣完为止。

②1分

②医疗废物包装容器符合要求，正确使用，记录完整。

③1分