乳腺良性肿瘤临床路径解读.docx

乳腺良性肿瘤临床路径

（2015年版）

A路径

一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）

行乳腺肿瘤切除术或乳腺腺叶术或病变导管切除

（ICD-9-CM-3：85.21）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。

症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。

体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。

影像学检查：B超和钼靶检查。

病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。

乳房肿物切除术或乳腺腺叶术：体检可扪及的乳房肿

物。

乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。

（四）标准住院日为3-5天。

（五）进入路径标准。

第一诊断必须符合ICD-10：D24乳腺良性肿瘤疾病编

码。

当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也

不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天。

必需的检查项目：

血常规、尿常规、指血糖；

肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乙肝三对、血糖等；

心电图、胸部X线检查；

乳腺彩超及术前定位。

根据患者病情可选择：

钼靶检查；

乳头溢液时行乳管镜检查；

肺功能、超声心动图、阿托品试验、乳腺CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕

285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。

（八）手术日为入院2-3天。

麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。

手术方式：乳腺肿物切除术或乳腺腺叶切除术或病变导管切除术。必要时术中冰冻切片。

术中用药：麻醉常规用药。

手术内固定物：无。

输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

病理:术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。

7、术中冰冻切片提示恶性，则退出临床路径，即改在全麻下乳腺癌改良根治术。

（九）术后住院恢复1天。

必须复查的检查项目：血常规。

术后用药：

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。

严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。

（十）出院标准。

伤口愈合好：无积血，无感染征象。

没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。

二、乳腺良性肿瘤临床路径表单（A路径）

适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）

行乳腺肿物切除术或乳腺腺叶切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5天

日期 住院第1天

询问病史及体格检查

完成住院病历和首次病

手术医嘱

上级医师查房

住院第2天

（手术准备日）

□

程记录

开检查检验单

主

上级医师查房

要

初步确定诊治方案和特

诊

殊检查项目

疗

工作

长期医嘱：

外科护理常规

护理级别◎二级

◎三级

饮食：◎半流质饮食

◎流质饮食临时医嘱：

血常规、 15

尿液分析 10

重 □大便常规 8

点 □肝功能A 92

医 □肾功能 63

嘱 □血糖 20

完成术前准备与术前评估

根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案

完成必要的相关科室会诊

住院医师完成上级医师查房记录、术前小结

完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书、手术审批书等

向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

长期医嘱：

外科护理常规

护理级别◎二级

◎三级

饮食：◎半流质饮食

◎流质饮食临时医嘱：

术前医嘱：

常规准备明日在◎局麻◎区域阻滞麻醉◎全麻下行

乳腺肿物切除术病变导管切除术（术中冰冻）

术前禁食水

〇 术前抗生素：0.9%氯化钠100ml+头孢唑林 ？

电解质

心肌酶学

胰功二项

血型

凝血功能、

输血前九项

正侧位胸片

心电图

乳腺彩超、

40

67 ivgtt术前30分钟

40 〇 头孢唑林皮试（）

15

□备皮

137

145

144

27

122

钼靶摄片(外院检查)