完整病历-腱鞘囊肿-大病历,完整病历-腱鞘囊肿-大病历.pdf

XX医科大学附属中心医院病历

姓名：刘宏花住院号

入院记录

姓名：刘宏飞籍贯：XX省XX市

性别：男性住址：XX市XX区XX路111号

年龄：46岁入院时间：2021-07-0418：00

婚姻：已婚记录时间：2021-07-0419：00

民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子

职业：无可靠程度：可靠

单位：无联系人及电话：高红（夫妻）***********

主诉：发现右腕部无痛性肿物1年。

现病史：患者于1年前发现右腕部有一肿物，约小指头般大小，无红肿、疼痛，无发热，无午后

盗汗，乏力，无消瘦。无右手部麻木、活动受限。未做任何检查及治疗。病程中，右腕部肿物逐渐增

大。今为进一步治疗来我院就诊，门诊医师拟“右腕部腱鞘囊肿”收入我科。患病以来，患者精神、

睡眠及饮食尚可，大小便正常，近期体重无下降。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无

药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

1医师签名：

XX医科大学附属中心医院病历

姓名：刘宏花住院号

系统回顾

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、

风湿热病史等。

消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘

史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，

无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨

骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉

震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异

常、性格改变、记忆力和智能减退等。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

个人史：生长原籍，无久居外地，生活条件可。未去过疟疾、血吸虫病等疫区及疫水接触史；无

2医师签名：

XX医科大学附属中心医院病历

姓名：刘宏花住院号

特殊毒物接触史；无烟酒及其他不良嗜好；本人及配偶无性病史及冶游史。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：父母、1兄长、1子1女均体健。家族中无类似病史。家族中无结核、肝炎、性病等传

染病史。无家族性遗传病史。

体格检查

生命体征：体温：36.6℃，脉搏：85次/分,呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg，体重：55kg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，急性病容，表情痛苦