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附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和
编号
编
号
儿童
姓名
性
别
出生
日期
是
否有接种证
是
否全程接种
卡
白
破
疫苗
含麻疹
家长
联系电话
介
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
成分疫
苗
苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
查验小计
漏种小计补种小计
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。精品文档
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号：家长姓名 联系电话 住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗和剂次
补种完成情况
漏种疫苗名称
乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗
百白破疫苗白破疫苗
含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗
乙脑疫苗甲肝疫苗
第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂
第2剂 第3剂 第4剂
备注：
对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：
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