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XX市小学幼儿园学生健康监测卡
姓名年级
姓名
年级
班级
假期外出/滞留地区（指怀化市域以外地区）
是否确诊病例
3月
24日
起至
返校
报到
日的
体温
检测
记载
日期
体温
日期
体温
日期
体温
学校
住址
前往返回
时间时间
是否疑似病例
是否疑似
病例
诊或疑似病例
家庭常住成员中是否有确诊或疑似病例
承诺书：我们保证以上填写内容属实。
学生签名：
家长签名：
2020年月日
交表时间2020年月日学校查验人签名：
注：1.每个学生须如实填写，在返校报到时交学校查验；
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