医疗核心制度护理文书书写质量监控制度.pptx

汇报人：2024-01-27医疗核心制度护理文书书写质量监控制度

目录引言医疗核心制度概述护理文书书写质量监控标准与要求护理文书书写质量监控流程护理文书书写中常见问题及原因分析提高护理文书书写质量的策略与建议

01引言Part

目的和背景提高医疗质量通过规范护理文书的书写，提高医疗信息的准确性和完整性，从而提升医疗质量。保障患者安全确保护理文书的书写质量，有助于减少医疗差错和事故，保障患者的安全。加强医疗管理建立护理文书书写质量监控制度，有助于医疗机构加强内部管理，提高医疗效率。

STEP01STEP02STEP03适用范围和对象适用范围本制度适用于医疗机构内的医护人员、管理人员以及其他相关人员。适用对象特别说明对于不同科室、不同病种的护理文书书写，可结合实际情况制定更为具体的操作规范。本制度适用于医疗机构内所有涉及护理文书的书写、审核、管理等环节。

02医疗核心制度概述Part

医疗核心制度的定义与重要性医疗核心制度是指在医疗活动中，为保障患者安全、提高医疗质量而必须遵循的一系列基本规范和原则。定义医疗核心制度是医疗质量的基石，它确保医疗行为的规范性、安全性和有效性，对于维护患者权益、提升医疗服务水平具有重要意义。重要性

护理文书是医疗过程中对患者病情、护理措施和效果的详细记录，是医疗信息的重要组成部分。信息记录质量监控法律依据护理文书的书写质量直接反映了护理工作的规范性和专业性，是评价护理质量的重要指标。护理文书作为医疗活动的客观记录，具有法律效力，是处理医疗纠纷的重要依据。030201护理文书在医疗核心制度中的地位

准确、完整的护理记录有助于医生全面了解患者病情，制定科学合理的诊疗方案。影响诊断与治疗规范的护理文书能够确保患者信息的准确传递，减少因沟通不畅导致的医疗差错。保障患者安全高质量的护理文书书写能够促进护理工作的标准化、规范化，提升整体护理质量。提升护理质量护理文书书写质量对医疗质量的影响

03护理文书书写质量监控标准与要求Part

护理文书必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单、画线、特殊标记使用红色墨水笔。护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写格式规范

书写格式规范护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本科室注册的护士审阅、修改并签名。进修护士经护理部考核合格报护理部备案后，由所在科室护士长根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文书。护理文书的书写应当符合相关医疗护理技术规范要求，体现专科特点，保持护理记录的连续性和完整性。

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书应当重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程，特别是患者病情的转归，以及需要向下级医护人员交代的事项等。护理文书的书写应当体现“因时、因地、因人、因病”的护理原则，反映护士在观察病情、执行医嘱和护理操作过程中的客观情况。护理文书应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。内容真实、准确、完整

护理文书应当及时完成，不得拖延或提前书写。抢救患者时，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理文书的书写应当按照规定的格式和内容逐项填写，避免遗漏和错误。护理文书的修改应当及时进行，并注明修改时间和修改人签名，保持护理记录的原始性和完整性。及时性要求

护理文书的查阅、复印或复制应当按照医院相关规定执行，未经许可不得随意查阅、复印或复制。护理文书的保存应当按照医院相关规定进行妥善保管，防止丢失和损坏。护理文书涉及患者隐私的内容应当按照相关法律法规和医院规定进行保密处理。保密性要求

04护理文书书写质量监控流程Part

负责制定护理文书书写规范及质量标准，定期组织全院护理文书质量检查。护理部负责本科室护理文书书写质量的日常监督，定期组织科内自查。科室护士长协助护士长进行护理文书书写质量检查，及时反馈问题并协助整改。质控护士监控组织及职责

监控方式与频次定期检查护理部每季度组织全院护理文书质量检查，科室护士长每月组织科内自查。不定期检查护理部及科室护士长可根据实际情况，随时对护理文书进行抽查。专项检查针对特定问题或薄弱环节，护理部可组织专项检查。

整改措施相关科室及责任人应针对反馈的问题，制定整改措施并限期完成。整改措施应包括原因分析、改进措施及预防措施等。问题反馈检查中发