多发伤救治及损伤控制讲解.ppt

*三、多发伤损伤控制理论*概念损伤控制（DamagecontrolDC）是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个新理念。也称损伤控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）或称损伤控制性手术Damagecontroloperation（DCO）*概念其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期手术：采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤；经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式。DCO是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则核心*DCS的起源和发展损伤控制理念的起源可以追溯到20世纪前期，当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法，二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。雏形*DCS的起源和发展1955年以后，随着外科技术、麻醉技术、ICU的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用。*DCS的起源和发展10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现*DCS的起源和发展20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果。Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%。*DCS的起源和发展1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障碍是预后不佳的主要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功能障碍，待病人生理状态缓解后再行确定性手术。*DCS的起源和发展1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道。*DCS的起源和发展1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；*DCS的起源和发展两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%。由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0。所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可。*DCS的起源和发展在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。*DCS的起源和发展伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢从髋关节离断，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“损伤控制性手术”这一理念的成果。*因此“损伤控制”可以理解为有双重含义：既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间改变外科医生二进宫禁忌概念DCS的起源和发展*DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”的概念，即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。*DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变1.低温2.凝血障碍3.代谢性酸中毒*DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变1、低温由于受损机体产能减少，开腹后大量的热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗，加之多数医生容易忽视手术室升温、病人躯