医疗不良事件培训医学ppt课件.pptx

医疗安全不良事件如何分析处理

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1、定义

2、范围。

3、等级医院评审核心条款——一票否决。

4、上报范围。

5、上报流程。(包括网络直报的流程)

6、上报原则。

7、监管机制。

8、奖励机制。

9、事件管理小组及负责人。

10事件上报内容及要求情况。

11培训。

12如何看待

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一医疗不良事件定义

(一)定义：医疗安全(不良)事件：是指在临床诊疗活动

中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。可分为两种

1、医疗不良事件(medicaladverseevent)是指因诊

疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件(potentialadverseevent)是指由于

不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

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二/意义目的---医疗安全无小事

·哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事

件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。

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增强工作人员风

险防范意识

主动报

告不良

事件

学习借鉴，避免同

类型事件发生

完善医院管理体系、

运行机制与规章制度

医疗安全(不良)事件报告目的

及时发现医疗过程

中存在的安全隐患

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其他人员(其中

30%-50%事故中，

有2%由护士引起)其他人员

13%

护士

38%

药师

11%

医生

38%

□药师

医生

■护士

■其他人员

1999年美国相关调查表明

医疗差错、事故发生率

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潜在10-30件中、轻度伤害

以及300-600件隐患事件

重大伤害事件仅为冰山一角

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评审标准

评审要点

3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

3.9.1.1有主动报告

医疗安全(不良)事件

的制度与工作流程。

(★)

【C】

1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。

4.每百张床位年报告≥10件。

5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

【B】符合“C”,并

1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。

3.对医疗安全(不良)事件有分析，采取防范措施。

4.每百张床位年报告≥15件。

5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

【A】符合“B”,并

1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。

2.每百张床位年报告≥20件。

3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

等级医院评审核心条款

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四报告范围

(一)大体范围

1.可能(或已)引起患者人身损害或者死亡的事件。

2.可能(或已)引起患者额外经济损失的事件。

3.可能(或已)引发医疗纠纷的事件。

4.可能(或已)给医院带来经济损失的事件。

5.可能(或已)给医务人员带来人身损害或经济损失的事

件。

6.可能(或已)给医院带来信誉等各种无形损失的事件。

7.其他可能(或已)导致不良后果的安全隐患。

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(二)具体医疗不良事件

·(一)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。

●(二)治疗、检查