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附件3
广东工业大学华立学院学生自联校外实习单位审批表
学生姓名
专业班级
联系电话
学号
家庭电话
自
联
校
外
实
习
单位
信
息
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人姓名
联系电话
邮箱地址
实习单位概况
（生产地点、员工人数、业务范围、主要产品、经营规模和各项规章制度-考勤、安全制度等）
实习单位住宿条件（在对应○内，打√）
有○无○住宿地点：实习单位内住○，实习单位外住○
住宿地址：住宿条件和费用：
实习单位伙食条件（在对应○内，打√）
有○无○每天伙食费用：
固定伙食地点：早餐，午餐，晚餐；
校外实习概况
企业实习指导人员
姓名
职称
联系电话
办公室：
性别
职务
手机：
申请实习起止日期
年月日至年月日
实习岗位/岗位要求
实习报酬（补贴）
有○（每月○/每天○：）无○
实习生协议
有○实习起止时间：20年月日-20年月日
实习其他情况说明（实习岗位地点、实习内容和实习具体安排等）：
申请实习学生签名：年月日
实习单位意见（或实习单位接收学生公函）：
实习单位负责人签名（单位盖章）：年月日
学生家长意见：
家长签名：年月日
学生所在教学部门负责人意见：
负责人签名:年月日
注：1.本表原件一式一份，由系（部）将本表原件归档保管。学生（或家长）、接收单位各持复印件一份。系（部）将学生校外实习单位情况按班别汇总后交校外教学管理处。2.“实习单位意见”可以用实习单位接收学生的公函代替。
校外教学（实习）管理处制
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