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中医个案病例分析报告

背景

患者A女，45岁，身高1.65米，体重60公斤，现住北京。近期因头痛、面部水肿至医院就诊，查血常规及头颅CT均正常，经内科治疗后症状未见明显改善。患者因长期失眠、情绪不稳定、易怒，加之发质干枯，多汗、失眠后出汗，于2015年曾在山东省中医院神经内科行“证候个体化辨证论治”中医药治疗3个月，症状好转。随后，开始在当地中医医院持续接受中医药治疗，以治疗失眠，但长期效果不佳。

就诊情况

患者自述头痛、面部水肿已一周多，头痛起初于左後脑窝部位，然后逐渐向全头放射，程度较重，时有恶心、呕吐，头痛加重时欲睡眠可缓解，疼痛情况随日常生活相伴而变化。平时易疲倦、乏力，面部水肿、眼睛周围皮肤紧张不适，睡眠不好，夜间易盗汗，体力活动强度一般。

中医辨证

辨证分析：从患者的症状表现中可以看出头痛的特点及常见的失眠，属于肝胆不调，气血瘀滞的证候。化斯浊气，行肝气疏导之品，菊花茶用于头痛、面部浮肿等有明显缓解作用，肝经行于头部与睡眠有密切的关系，大枣也有安神等作用。当归柿蒂汁有活血散结之功，可以缓解面部水肿、眼睛周围皮肤紧张不适，夜间盗汗主要是受气血瘀滞所影响，通利血脉的逍遥散可以缓解盗汗等症状。

治疗方案：中药汤剂口服：逍遥散（去木香）、当归六芝丸（150克）+茯苓、白芍、枸杞、熟地、川芎、菊花、大枣（煎汤）。数量和药味基于患者的病情及体质指导，以增强体质为主，当归柿蒂汁（口服）。

随访情况

患者按时服药，1个月后头痛、面部水肿症状消失，夜间盗汗、失眠情况好转，精神状态稳定、情绪得到缓解，头发开始有所改善，体力状况有所提高。在半年之后，患者症状基本缓解，并维持至今，治疗效果显著，已完成三年的随访。

结论

中医治疗以“证候个体化辨证论治”为重点，针对患者肝胆不调、气血瘀滞的病因病机，选用有疏肝、活血、化瘀等功效的中药进行治疗，在患者病情明显改善。此外，在中药治疗的基础上，建立合理的生活规律及良好的心态，对于恢复健康、维持身体稳定，具有积极的作用。