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(3)SOAP健康问题描述
问题描述通常采取SOAP格式即按照S-病人主观资料O-客观资料A-评定P-计划次序进行描述。
S:病人主观资料(subjecidata):指病人提供主诉、症状、病史、家眷史。
O:客观资料(objectivedata):是医生诊疗过程中所观察病人资料、包含体征、试验室检验,X先等以及病人态度和行为。
A:评定(assessment)是SOAP中最主要、最困难医生经过问询,检验取得主、客观资料;经过综合分析,对问题进行全方面评定。
P:计划(plon)是针对病人健康问题所制订处理计划,包含诊疗计划,治疗计划,病人指导等。;就诊统计(问题描述、病程统计)
——SOAP形式
S:代表病人主观资料(Subjectivedata):
主观资料是由病人或其就医时陪同者提供主诉、症状、病人对不适主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况描述要求尽可能使用(或贴近)病人语言。;0:代表客观资料(Objectivedata):
观察者(普通指医生)用各种方法取得各种真实资料。包含体检发觉、生理学方面资料、试验室检验结果、心理行为测量结果,以及医生观察到病人态度、行为等。;A:代表对健康问题评定(Assessment)
评定是问题描述中最主要一部分。
完整评定应包含诊疗、判别、问题轻重程度及预后等。
评价不一样于以往以疾病为中心诊疗,其内容能够是疾病、生理问题、心理问题、社会问题,未明确原因症状和/或主诉
所评价问题名称须按统一使用分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统(ICPC)
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