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事故调查方法、记录与分析

1引言

迄今为止，我们尚不能保证一个工人在工作时的平安。究其原因在于我们并没有透彻地分析过事故案例。由于事故报告自身的问题，我们没有充分的数据去发现在工具方面、机器设备方面或者设施方面具体的问题。我们仍然把全部希望寄托在用人的表现来避免那些尚未识别的危害上。但是，我们不能把希望寄托在总是靠人的行为来适应危害从而减少事故的发生上。如果地板上有了一个洞，不要把希望放在训练所有的人避开这个洞来避免事故。把洞给盖住，要简单得多。(引自美国安全工程师学会前主席(DavidMaccollunr讲话)

在事故预防的教程中，最难的一课是对造成伤亡及损失的事故调查。而对这一现实可能使许多有关人员受到伤害，这也是为什么调查工作时常不了了之和草草了事的原因。但是，调查所需要的深入程度应该和它的应用价值相适应。有时，调查要相当长的时间。在事故调查之后，要使用规范的记录及分析系统。

2事故调查

2.1目的

事故调查的目的是多重的，事故调查的详细程度与其目的相关。执法部门需要有起诉的证据，索赔的专家从中寻找索赔的证据，培训者从中发现为案例教学充足的材料。从事故预防的观点来看，事故的调查和记录是了解通过引进安全装置、改进工艺过程、培训和信息，以及将这几方面结合起来，能否建立一个预防事故再发生的解决方案。

2.2方法

所有的事故，无论其大小，都应该有一个确定的调查方法。使用表格及调查表的方法，对于把注意力集中到主要的情节上来是有帮助的。事故发生现场作业地区的主管应介入调查工作，他们也可以负责不太严重的事故的调查及记录工作。工人的代表也可以参加调查队伍。

2.3设备

在进行事故调查时，下列设备是基本的工具。

(1)记录表，也可能是一个检查项目清单，包括对一些基本的问题的简单回答;

(2)笔记本、活页本;

(3)磁带录音机;

(4)照相机;

(5)皮尺;

(6)其它必需设备。

2.4调查及其关键问题

(1)调查时所得到信息有口头的，也有书面的;对书面文件要进行整理、收集，以便为今后作业场所遵循的方针、改进提供证据;与事故目击者谈话，应尽快地进行，也应迅速见到事故受害人;

(2)调查事故中的关键问题：

①对于正在开展的检查的事件，调查者不要有成见。

②不要把整体可靠性建立在任何孤立的证据上。

③目击者证词的价值与时间成反比(事件发生、情况描述的时间到讲述或书面报告之间的时间。时间增长，目击者记忆减退，描述时推论的成分增加)。

④事故调查最初的主要问题应是何时、何地、何人及事故的后果。

⑤事故调查的后续主要问题应是怎样发生的，为什么会发生，给出造成伤亡及损失的直接原因及相关的原因、因素。

⑥事故调查详细和程度依赖于：

1)后果的严重性;

2)调查及报告的用途。

⑦报告在达到目的的前提下，应尽可能地短。

2.5报告

不论用途如何，由调查做出的报告都必须回答下面的有关问题，用途不同，其繁简程度可以有区别。

(1)事故的直接原因是什么?

(2)造成事故的其他因素有什么?

(3)必须采取的消除和控制事故的整改措施是什么?

(4)在政策及方法上做哪些改进(如风险评估)?

虽然，关于个人责任方面的讨论在事故调查报告中几乎不可避免，但这不是事故调查报告的任务。调查报告只是一份材料，有关的各个方面可以用来进行民事及刑事起诉使用。

不论报告是用一种标准的形式或者特定形式写成的，都应包括如下内容：

(1)对于所发生事故的总结;

(2)事故发生前的状况简述;

(3)事故调查中所收集到的信息;

(4)目击者陈述的详细情况;

(5)有关伤亡、损失的信息;

(6)结论;

(7)建议;

(8)支持材料(照片、图、表);

(9)日期、调查者签名。

2.6事故记录

对什么样的工伤及事故应该进行调查及记录呢?原则上讲，所有的事故都可以对预防事故的再次发生和造成工伤及损失给出有用的信息。法规上也规定了什么样的工伤及事故要进行调查及记录，只不过是这种调查的记录局限在那些已造成或可能造成较为严重后果的事故范围内。如果仅对这些事件进行统计，会对丢失那些相对较少的伤害及财产损失的事故造成真实的影响。标准的事故报告表格应该发放到每一个作业场所以便使用，同时要统一上报到一个中心进入库及分析。重要的是作业场所的主管要进行初步的调查并填写报告，因为他们要对工作条件及失效负有责任。这种工作表示了他们的承诺，而不能把安全的责任交给其他人。

2.7事故分析

由事故调查所提交的报告，需要进行分类及统计，从而得到关于事故原因及发生趋势等