仲景治水：伤寒经方中的治水诸方讲解！.pdf

仲景治水：伤寒经方中的治水诸方讲解！

《伤寒论》中治水包括：

①水气病：苓桂术（枣）甘汤。

②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。

③水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤

④泻水：大陷胸汤，丸，十枣汤

⑤逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈①～③。

关于水液代谢的名句：《内经》“饮入于胃，游移经气……五经并

行”。《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：

①肾阳虚衰

②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。

③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆。

④心阳不足，镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。

苓桂枣甘汤（６５）：发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。成因：

汗后。以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水

气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳

不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：

气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止（《金匮》中凡三证，见前述

桂枝加桂汤）。现代理化检查多无阳性结果，常诊断为神经官能症。

“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；

也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增

多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床

上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓

桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术。（如，理

中汤加减云：若脐上筑者，肾气动也，去术。筑：古代一敲打乐器，

名词作动词，指悸动。），故不用此方。（仲景用白术芍药的两个用

药原则，参见桂枝去芍药汤）苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳

虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。②心阳虚，下焦水邪上冲，发作奔豚。

苓桂术甘汤（苓桂剂的代表方）（６７）伤寒，若吐、若下后，

心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇

者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。－外感误治，心脾阳气被伤，下焦水

邪上逆（不同于上冲之奔豚）。心下逆满－气从少腹上逆，心下胸部

胀满，胸闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）。头眩－水邪上冒清阳；或

认为水邪阻滞清阳不升。紧－即脉弦，（紧弦均为血管壁紧张度增高，

沉为水饮在里）。发汗－伤经脉之气，经脉之气不利。“身为振振摇

者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，

可用真武汤治疗。《金匮》“温药和之”，苓桂术甘汤是温药代表方。

如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），不

用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者），高龄老人心肺功

能差，痰饮重者用真武汤。（刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清

稀痰，如法维持二十余年。）小青龙汤－水寒射肺，可见半痰盂水少

许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛

温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术

甘汤善后。本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，＋

宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，

喘，心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕－心脾阳虚，水邪

上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，

水邪上逆者即可应用。

苓桂姜甘汤（后世名，《伤寒论》名茯苓甘草汤）－中焦蓄水症。

苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸，宜先治水，

当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）伤

寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（073）太

阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

（127）患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作

诸症。提示感冒应多饮水，但应有度。（西瓜吃太多会上火－利尿过

多，阴液损耗。可见口干，上颚粘膜感觉缺失；表症期间，若过量饮

水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果。）

主症１．胃脘胀满，心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）

→震水声；２．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末。（联想：贺普仁，

火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环↓）－厥而心下悸＋上腹部震水声

（如囊裹水）。鉴别：１．口渴水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身

气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不

渴。２．小便膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦

与小便排出无关，故小便利。用药：生姜－温胃化饮，水停胃脘，胃