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仲景治水:伤寒经方中的治水诸方讲解!
《伤寒论》中治水包括:
①水气病:苓桂术(枣)甘汤。
②蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。
③水结病:猪苓汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术汤
④泻水:大陷胸汤,丸,十枣汤
⑤逐水:牡蛎泽泻散。本讲主要谈①~③。
关于水液代谢的名句:《内经》“饮入于胃,游移经气……五经并
行”。《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑:
①肾阳虚衰
②膀胱气化失司,下焦有热致水液内蓄。
③脾阳(气)运化水湿↓(土不制水),水邪上逆。
④心阳不足,镇摄水液之力↓,下焦水邪上凌。《内经》较少论述。
苓桂枣甘汤(65):发汗后其人脐下悸者,欲作奔豚。成因:
汗后。以药症测病机:心阳被伤,镇摄无力,心(脾)阳虚,下焦水
气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”:如平素心阳
不足,先伤心;脾阳不足,先伤脾…。下焦水邪,乘虚上冲。奔豚症:
气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止(《金匮》中凡三证,见前述
桂枝加桂汤)。现代理化检查多无阳性结果,常诊断为神经官能症。
“脐下悸”水邪与正气相争,见腹部肌肉不自主,无规律地跳动;
也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高,可能由于组织间隙水液增
多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床
上:苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚,下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓
桂术甘汤?仲景在《伤寒论》中脐上下悸者,均不用白术。(如,理
中汤加减云:若脐上筑者,肾气动也,去术。筑:古代一敲打乐器,
名词作动词,指悸动。),故不用此方。(仲景用白术芍药的两个用
药原则,参见桂枝去芍药汤)苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳
虚下焦水邪欲冲,欲作奔豚。②心阳虚,下焦水邪上冲,发作奔豚。
苓桂术甘汤(苓桂剂的代表方)(67)伤寒,若吐、若下后,
心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇
者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。-外感误治,心脾阳气被伤,下焦水
邪上逆(不同于上冲之奔豚)。心下逆满-气从少腹上逆,心下胸部
胀满,胸闷,心悸(水邪阻遏胸中阳气)。头眩-水邪上冒清阳;或
认为水邪阻滞清阳不升。紧-即脉弦,(紧弦均为血管壁紧张度增高,
沉为水饮在里)。发汗-伤经脉之气,经脉之气不利。“身为振振摇
者”不是苓桂术甘汤的适应症,而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证,
可用真武汤治疗。《金匮》“温药和之”,苓桂术甘汤是温药代表方。
如老年人冬日咳喘(秋末冬初,痰盛咳喘,咳痰似水清稀),不
用小青龙汤(药重),而代以苓桂术甘汤(轻者),高龄老人心肺功
能差,痰饮重者用真武汤。(刘渡舟老中医,体胖,每于冬日咳喘清
稀痰,如法维持二十余年。)小青龙汤-水寒射肺,可见半痰盂水少
许痰沫,断为水寒射肺。咳喘急性发作,吐大量泡沫清稀痰。本方辛
温燥裂药过多,不可久用,三,四付以内观察,水饮未化尽,苓桂术
甘汤善后。本方衍化方:苓桂味甘汤,苓桂苡甘汤,苓桂杏甘汤,+
宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤:心脏病,心肺功能差,胸闷,
喘,心悸;老年性咳喘,小青龙汤的善后方。眩晕-心脾阳虚,水邪
上逆(如美尼尔等);无原因的眩晕,不一定四症均有,为心脾阳虚,
水邪上逆者即可应用。
苓桂姜甘汤(后世名,《伤寒论》名茯苓甘草汤)-中焦蓄水症。
苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇:伤寒厥而心下悸,宜先治水,
当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(356)伤
寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(073)太
阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。
(127)患外感病,饮水过多,水停胃脘,上犯于胃,水停中焦胃脘作
诸症。提示感冒应多饮水,但应有度。(西瓜吃太多会上火-利尿过
多,阴液损耗。可见口干,上颚粘膜感觉缺失;表症期间,若过量饮
水〔同一成因〕+正气↓→停中焦;停下焦等不同结果。)
主症1.胃脘胀满,心下悸动-胃阳和水邪相博(胃部水液储留)
→震水声;2.厥:水邪阻滞中阳,中阳不达四末。(联想:贺普仁,
火针刺中脘治疗冻疮,四肢微循环↓)-厥而心下悸+上腹部震水声
(如囊裹水)。鉴别:1.口渴水蓄下焦,津不上承(膀胱主司全身
气化机能,故口渴);水停中焦胃脘,未影响全身气化机能,故口不
渴。2.小便膀胱气化不利,废水排出障碍,故可见小便不利;中焦
与小便排出无关,故小便利。用药:生姜-温胃化饮,水停胃脘,胃
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