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呼吸功能监测

第一节呼吸功能监测在ICU中的应用

黄思贤王首红

危重病医学的发展，机械通气已普遍应用于临床，呼吸机使用不当不仅起不到抢救作用，反而贻误患者的治疗。熟悉呼吸生理学，床边肺功能，运用呼吸力学等监测手段指导治疗以及呼吸机的使用尤显重要。

呼吸功能监测的基本测定包括：

(l）呼吸运动、压力、流速、容积、阻力、顺应性及呼吸功等。

(2）容积一时间波，压力一时间波，流速一时间波（见图3-1-l）。

(3）压力一容积环，流速一容积环（见后）。

此外尚有气体交换参数等。

图3－1－1容积－时间波，压力－时间波，流速－时间波

一、基本测定

（一）呼吸运动

1．呼吸频率

敏感但非特异性指标，减慢表明中枢抑制，增快可能是由多种肺内或肺外疾病引起，30次／min常是呼吸肌失代偿先兆。

2．呼吸方式

呼吸衰竭者，频率加快，胸腹部运动不同步，潮气量下降。胸腹运动不协调和矛盾常提示呼吸肌疲劳，不管有否呼吸肌疲劳均可增加呼吸肌负荷。

浅快呼吸指数（RSBI）＝f（次／min）/VT(L)，机械通气患者若f/VT＜80提示易于撤机；80～105谨慎撤机；＞105难于撤机。（例f＞30,VT＜0.31)

（二）压力

1．最大吸气压力（MIP）和最大呼气压力（MEP）

这是反映呼吸肌力量的指标。正常值男性MIP＞－75cmH2O，女性＞-50cmH2O。男性MEP＞100cmH2O，女性＞80cmH2O。MIP低于预计值30%，可能出现高碳酸血症。临床上机械通气时，MIP能产生－30cmH2O吸气压，脱机常易成功。不足－2OcmH2O负压提示呼吸肌疲劳，不能够继续产生和维持肺泡内压，以保证代谢所需的通气量；是判断CO2潴留的水平。呼吸肌疲劳是呼吸衰竭的重要原因之一，也是脱机失败的重要原因。

2、呼吸驱动力

有的呼吸机带有P0.1测定功能，气道闭塞压力P0.1，即气道阻塞后吸气开始第100毫秒所测定的吸气压力。是反映呼吸中枢兴奋性，呼吸驱动力的指标。P0.1与呼吸阻力及顺应性无关，因吸气被阻断时无气流。

在呼吸管道接头连接一单相活瓣，便于单独控制吸气与呼气环路，在呼气期阻断吸气端不影响呼气气流。测定P0.1，于吸气时阻断时间要少于0.25～0.3秒，计算0.1秒时产生的气道压力。用呼吸速度描计器（pneumotachograph）可同步测定流速（见图3－l－2）。

压力－容积曲线上，PEEP略高于低拐点时可改善肺循环，而体循环血液动力学不受影响。平台压超过高位拐点对肺循环及体循环均有影响（抑制作用）。平台压影响血液动力学。

平均气道压对循环功能有一定影响。

适度PEEP和平台压可改善换气功能。

6.PEEPi（内源性呼气末正压）或AutoPEEP（自发性PEEP)

肺泡内空气的滞留是构成PEEPi的主要原因。可发生在自主呼吸或机械通气患者，特别是伴有气流受阻的COPD或哮喘患者。正常肺于呼气末呼气完全，此时没有气流，肺泡压等于大气压。反之，气道有阻塞，呼气气流受限制，呼气不完全或呼气时间过短，在患者呼气气流尚未完全结束时下一次机械通气又开始。故呼气末有气流，在大气与肺泡间产生压差，其大小藉气道阻力来测量。

阻塞性肺疾患患者，机械通气下肺容量过度膨胀或呼气时间短等因素，可能在产生PEEPi中起作用。

近端气道压即大气压（呼吸机上的压力表监测），常在呼气末回到零点未能反映PEEPi，又称隐伏性（Occult)PEEP。呼气末阻断呼气口的气流，使在无气流的情况下，近端气道压与肺泡压相等，增加的压力在呼吸机压力表上显示即为PEEPi（见图3－l－3）。

图3－l－3阻断呼气法测定PEEPi示意图

监测PEEPi的意义在于①它与外源PEEP有同样效应，如降低心排；影响血液动力学参数的判断。例如过高估计PCWP会影响液体的补充。②增加近端气道压，包括峰压和平台压。③可用于测定支气管扩张药的反应。④由于呼吸功增加，减低撤机的能力。⑤容量控制通气易致肺损伤。⑥影响肺顺应性的测定。如未从平台压中减去PEEPi，则所测顺应性偏低。

为促使气体完全排空达到降低PEEPi的目的①减少充气容量，②增加吸气流速以增加气体排空时间，③降低呼吸频率，④COPD患者使用外源PEEP，即增加下游阻力，平衡PEEPi上游阻力以减轻吸气负荷。PEEP＜75%PEEPi，如＞85%PEEPi反而加重肺的过度充气。PEEPi＜3cmH2O视为正常。

（三）气流

1．高峰气流：指最大呼气流速，健康成人为500～700L/min，低于30％～50％提示有气道梗阻。

2．流速－时间