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医保自查自纠工作方案

一、背景

随着医疗保险制度的不断完善，医保管理越来越严格，各种医疗诈骗、虚假报销等问题也时有发生。为了加强医保管理，规范医保业务操作，提高服务质量和效率，各地区纷纷开展医保自查自纠工作。

二、目的

通过开展医保自查自纠工作，达到以下目的：

1.掌握本单位医疗保险业务的真实情况，发现和纠正存在的问题。

2.提高本单位医疗保险业务操作水平，规范操作流程。

3.优化服务流程和服务质量，提升服务效率。

4.防范和打击各类违法违规行为，维护社会公平正义。

三、工作内容

1.制定工作计划：根据本单位实际情况制定医保自查自纠工作计划，并明确责任人和具体任务。

2.梳理业务流程：对本单位涉及的所有医疗保险业务进行梳理和整理，并建立详细的操作流程图和标准操作规范。

3.自查核对：按照制定的工作计划，对本单位所有医疗保险业务进行自查核对，发现存在的问题并及时纠正。

4.审核复核：对已经进行自查自纠的业务进行审核复核，确保问题得到彻底解决。

5.汇总报告：将所有自查自纠工作的结果进行汇总，并撰写详细的报告，向上级部门和社会公布。

四、工作重点

1.医保基金使用情况：重点关注医保基金使用情况是否规范、合理，是否存在浪费、滥用等情况。

2.医疗服务质量：重点关注医疗服务质量是否达到标准，是否存在虚假诊断、虚假治疗等行为。

3.报销管理制度：重点关注报销管理制度是否完善、合理，是否存在虚假报销等行为。

4.人员管理制度：重点关注人员管理制度是否严格执行，是否存在违法违规行为。

五、工作流程

1.制定计划：由领导小组成立医保自查自纠工作小组，并根据实际情况制定医保自查自纠工作计划和分工方案。

2.梳理业务流程：由各部门负责人负责梳理本部门涉及的医疗保险业务流程，并建立详细的操作流程图和标准操作规范。

3.自查核对：各部门根据工作计划，对本单位所有医疗保险业务进行自查核对，并及时纠正存在的问题。

4.审核复核：由领导小组成员对已经进行自查自纠的业务进行审核复核，确保问题得到彻底解决。

5.汇总报告：由领导小组成员统计各部门自查自纠情况，并撰写详细的汇总报告，向上级部门和社会公布。

六、工作要求

1.严格按照工作计划和分工方案进行医保自查自纠工作，确保各项任务得到落实。

2.加强内部管理，严格执行各项制度和规定，杜绝违法违规行为的发生。

3.充分发挥领导小组和工作小组的作用，加强协调配合，形成合力推动医保自查自纠工作开展。

4.加强宣传教育，提高全体员工对医保管理的认识和重视程度。

七、总结

通过开展医保自查自纠工作，可以发现和纠正存在的问题，提高服务质量和效率，防范和打击各类违法违规行为，维护社会公平正义。因此，各地区单位应该高度重视医保自查自纠工作，加强领导、组织、宣传、监督等方面的工作，确保医保管理工作的规范化、科学化、合法化。