锁骨骨折的手术治疗：髓内固定技术.pdfVIP

锁骨骨折的手术治疗：髓内固定技术

不去研读领域前沿的专著，再多的经验也只是井底之蛙。——下

文摘自《肩关节创伤的诊断和治疗》

髓内固定

与切开复位钢板螺钉内固定术相比，采用髓内固定的优点是手术

切口小，不影响美观，软组织剥离少，内固定突出少，术后取出内固

定更容易。然而，该手术也有几个缺点。

克氏针、前端带螺纹针或螺丝钉和空心钉等都可以用来固定锁骨

骨折。关于髓内固定存在一些争议（图9-4），因此，在锁骨骨折中并

不常用。髓内固定的禁忌证是严重粉碎性骨折、髓腔直径非常小以及

锁骨外侧1/3段骨折。

图9-4一位46岁锁骨中段骨不愈合的男性患者，起初在其他国家

使用克氏针固定。(A)手术18个月后X线片显示骨不愈合。(B)X线片

显示克氏针移位，采用加压钢板固定并植骨。(C)术后3个月X线片示

不愈合处有骨性连接[CasecourtesyofChristianVeillette,MD,FRCS

(C)］

髓内针的自身设计不理想是锁骨骨折髓内固定存在的主要问题，

它无法提供良好的旋转和轴向稳定性。由于锁骨是S形的，因此，无

法用硬质的髓内针进行固定。这就导致一些外科医师选用一些更小的

髓内针，以便固定S形的锁骨。更小的弹性髓内针在固定锁骨骨折中

取得了一定的成功，但是这种髓内针致命的缺点是没有轴向抗旋转锁

定机制。

目前市场上大部分锁骨髓内针没有锁定功能。由于缺乏对近端和

远端骨折块的锁定机制，导致内固定物抗旋转和位移的能力较差。生

物力学研究发现，在最大载荷及周期性应力试验下，髓内针固定的抗

移位能力不如钢板。髓内针还可能发生断裂，或进针点处突起而导致

局部刺激症状。在这些情况下可能需要考虑取出髓内针。但是在取出

髓内针后，又可能发生骨折再断裂。另外，髓内针还可能发生髓腔内

移位，特别是采用光滑的克氏针固定时。还有一些髓内针可能需要在

骨折愈合后常规取出，这样一来患者就要行二次手术，并通常需要全

麻。

手术技术

在手术过程中，可在骨折处行一小切口，以帮助置入髓内针。当

然，也可以在闭合复位下插入。另外，置入髓内针时可选择顺行或逆

行方式。

顺行髓内针技术(切开或闭合)

患者取半坐位，手术台是最好透X线的，以便手术中用C臂机透

视。术中将C臂机置于水区。在锁骨后外侧角处，即肩锁关节后外侧

2~3cm处做一切口（图9-5B）。术中找到进针点后，向髓腔内插入

导针，选用合适尺寸的钻头进行扩髓(图9-5C)。术中可使用复位钳经

皮行骨折端复位，也可在骨折处行一小切口，直视下复位。在术中复

位时一定要注意恢复锁骨长度与旋转方向移位，但在闭合的情况下是

很难进行旋转方向复位的，然后将能内针经外侧插入内侧骨折块髓腔

内(图9-5D)，然后缝合皮肤和皮下组织。

图9-5采用锁定髓内钉固定锁骨的外科技术。(A)术前的X线片显

示移位的锁骨中段横行骨折。(B)患者的体位和进钉的方向。(c)顺行隧

道的方向。(D)从外侧骨折块的后方顺行放入髓内钉。(E)术后X线片显

示髓内钉固定的影像。(F)锁骨锁定髓内钉示意图(Casecourtesyof

SonomaOrthopaedicsLtd.FiguresB-DredrawnfromSonoma

OrthopaedicsLtd.)

另外，也可将髓内针经骨折处插入。首先在骨折处切一小切口，

切开皮肤、皮下组织和肌层，分离达骨折端后，清理骨折端血凝块，

辨认近端和远端主要的骨折块髓腔后，以顺行方向对近端骨折块扩髓，

以逆行方向对远端骨折块扩髓。然后将髓内针逆行经远端骨折块髓腔

内植入，到达锁骨后外侧端后，再经皮切开，将髓内针穿出，注意不

要完全取出髓内针。在直视下复位骨折端后，顺行将髓内针穿入近端

骨折块的髓腔。

术中必须注意防止骨折端分离，特别是在髓内针到达近端骨折块

皮质时。如果固定满意，术后康复与钢板固定类似。

逆行髓内针技术(切开或闭合)

该手术是经锁骨内侧隆起处通过一小切口向锁骨内置入直径较小

的髓内针，同样，术中需要C