三基三严培训——病历书写规范 .pdfVIP

柳州市第三人民医院“三基”考试卷

科室：_________姓名：___________职称：___________得分：

___________

一、填空题（每题2分，共50分）

１．住院志的书写形式分为（_______）、（__________）、（_______________）、

（____________________）。

２．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的（________）、（_______）记录。由

（______）书写，也可由（________）、（___________）记录，但应由本医疗机构具有合法执

业资格的带教医师（_______）、（________）。

３．病程记录主要内容概括为（____________________________________）、

（__________________________________________________________________）、

（_____________________________________________________________）、

（_______________________________）。

４．主治医师首次查房记录应当于患者入院（________）小时内完成，疑难病例讨论

记录是指由（________________________________________________________）主持下，对确诊

困难或疗效不确切病例讨论的记录．

５．住院病案质量评估总分为（_____）分。根据所得分数划分为病历等级：（_____）

分为甲级病案：（___________）分为乙级病案：（___________）分为丙级病案。

６．病历书写过程中出现错字体，应当用（_____）划在错字上，不得采用（_____）、

（_____）、（_____）等方法掩盖或去除原来的字迹。

二、是非题（每题２分，共２０分）

1．首日病程记录由经主治医师或值班医师在患者入院24小时内完成。（）

2．患者入院不到24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。（）

3．住院病历可用碳素墨水书写，门诊病历可以用圆珠笔书写。（）

4．住院志书写人可以是具备执业医师资格的医师。也可以是执业医师指导下的见习医

师、实习医师。（）

5．抢救记录由参加抢救的医务人员在抢救结束后24小时内据实补充。（）

6．抢救记录时间应当具体到分钟。（）

7．术后首日病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成。（）

8．出院记录由经治医生在患者出院一周内完成。（）

9．死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）

10．为减少医疗纠纷，保障诊疗活动的顺利进行，维护医患双方的合法权益，医疗机

构应建立病人知情告知谈话制度，病人知情同意签字制度。（）

三、问答题（每题15分，共30分）

1．对主任医师及副主任医师查房记录有哪些要求?

2．医疗机构可以为申请人（患者及近亲属、代理人）复印或复制的