护理不良事件管理.pptVIP

护理不良事件分级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复Ⅳ级事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务预警事件不良后果事件未造成后果事件警讯事件这些是护理不良事件吗?属于哪一级？231留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。医嘱执行：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。病人发生跌倒：股骨颈骨折。Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。发生护理过失后，护士长在24小时向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理安全（不良/隐患）事件报告表”，及时提交护理部，不得瞒报。如有瞒报，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室绩效分。护理不良事件上报制度发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。护理部每季度在护理质量与安全管理会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。科室鼓励护理人员积极、主动报告不良事件。经核实积极采取补救措施杜绝不良事件，按级别分类给予经济方面的奖励。护理不良事件上报制度严罚、免罚免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。严罚：隐瞒不报、延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。护理不良事件上报流程发生护理不良事件积极采取抢救措施上报护理部、医务部（夜间总值班）上报医生、护士长、科主任采取多种途径上报相关部门召开护理不良事件分析讨论会定级并提出整改措施鼓励主动上报护理安全（不良/隐患）事件报告表目录护理不良事件及相关概念护理不良事件报告护理不良事件分析护理安全管理发生护理不良事件的影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象临床常见的护理不良事件与不良治疗有关的护理不良事件延迟符输血错误给药错误药物外渗与渗出输液反应标本采集错误医院感染暴发输血反应静脉炎空气栓塞自杀烧伤延迟符跌倒走失咬破体温计失窃约束不良火灾烫伤自残坠床意外事件临床常见的护理不良事件延迟符护患争吵身体攻击临床常见的护理不良事件饮食、皮肤相关的不良事件延迟符误吸咽入异物医源性皮肤损伤难免性压疮院内压疮窒息临床常见的护理不良事件身份识别、标本管理以及患者转运相关的不良事件123身份识别错误标本丢失临床常见的护理不良事件检查或运送中病情突变或出现意外管道相关的不良事件导管滑脱导管断裂临床常见的护理不良事件职业暴露针刺伤体液喷溅临床常见的护理不良事件护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作123456、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910护理不良事件发生的原因主要是与护理人员自身相关的因素责任心不强，查对制度执行不到位工作经验不足护理质量考核不严格，奖罚力度不够专业理论及技能水平低下护理安全意识缺乏护理人力资源配置不足，工作繁忙护理不良事件发生的原因2020年第二季度护理不良事件分类图2020年第二季度护理不良事件柏拉图**********护理不良事件管理患者安全的重要性安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院