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工伤保险待遇及费用给付协议书(精选3篇)
工伤保险待遇及费用给付协议书篇1
甲方:________________
乙方:________________
乙方________系甲方雇用的木工,________年________月________日上午________时许,乙方在地处______市______南北干道的______商住楼建设工地务工时,从1米7高的脚手架上跌落在地受伤。乙方当即被送入______市中医院治疗,现伤已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期间的一切医疗费用。现甲、乙双方经反复协商,达成一致协议如下:
甲方已经支付乙方的治疗费由甲方承担,不得要求乙方返还,也不得作为本次协议书约定支付费用的抵扣项目。
甲方除支付乙方从本协议生效之日以前的医疗费用以外(已经支付),还支付乙方停工留薪期间的工资、伤残赔偿金(即一次性伤残赔偿金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金)、后续治疗费(包括但不限于第二次手术费用)、护理费、住院期间伙食补助费、交通费等一切因此次工伤保险待遇人民币________元(大写:________万元整)。此款在本协议生效时,由甲方向乙方一次性支付。
本协议生效后,甲方取得追偿权,乙方的相关权利转让给乙方。
本协议生效之后,甲方与乙方的劳动关系解除,工伤保险待遇给付关系全部解决。乙方不得向甲方或者相关单位提出任何要求。
本协议系双方自愿达成,无任何欺诈胁迫,双方签字(盖印)后即具法律效力。
甲方:________________
乙方:________________
见证人:________________
________年________月________日
工伤保险待遇及费用给付协议书篇2
原告:______________,身份证号码_________________,性别_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。电话:_________________
被告:______________有限公司法定代表人:______________,职务_______________。地址:______________电话:_________________
诉讼请求一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;
三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元,一次性伤残医疗补助金_______________元,一次性伤残就业补助金_____________元;
四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;
五、判令被告承担本案诉讼费及其它一切法院费用。事实与理由________年____月____日被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工,月工资约_____________元。________年____月____日下午,原告在工作时不慎受伤,20__年6月9日被认定为工伤,________年____月____日被认定构成工伤十级伤残。自________年____月____日,被告不再为原告及其他职工缴纳社会保险,原告根据相关规定解除劳动合同,被告未能及时支付原告经济补偿金,原告于20__年9月25日申请劳动仲裁。现要求被告支付经济赔偿金6个月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残补助金7个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残医疗补助金5.92个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残就业补助金3个月_____________元/月=_______________元、鉴定费_______________元、交通费_______________元。为维护自身合法权益,原告特诉至贵院,望贵院依法判如所请。
此致
市北区人民法院
具状人:______________
___________年____月____日
工伤保险待遇及费用给付协议书篇3
原告:_________________性别:_________________年龄:_________________籍贯:_________________民族:_________________工作单位:_________________联系方式:_________________地址:_________________委托人代理人:_________________
被
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