中药饮片供应商评估表.docx

- - 宽甸满族自治县中医院 5.3.1 中药饮片供应商评估表 供应企业： 评估时间： 证照名称 有无证照 / 资料 是否符合规定 备注 1.企业法人营业执照 有（）无（） 是（）否（） 2.药品生产许可证或药品经营许可证 有（）无（） 是（）否（） 证 3.GMP 证书 有（）无（） 是（）否（） 照 4.GSP证书 有（）无（） 是（）否（） 资 5.销售人员的授权委托书、资格证明、身份证 有（）无（） 是（）否（） 质 6.质量保证协议书 有（）无（） 是（）否（） 7.廉洁协议书 有（）无（） 是（）否（） 经营项目 是否可以经营 备注 1.中药饮片 是（）否（） 2.医疗用毒性中药饮片 是（）否（） 3.麻醉药品（罂粟壳） 是（）否（） 4.野生动物经营许可 是（）否（） 经 评估项目 是否符合规定 备注 营 1.中药饮片名称是否规范 是（）否（） 范 2.中药饮片包装是否标示生产批号 是（）否（） 围 3.中药饮片包装是否符合要求是 是（）否（） 评 4.包装称量是否与标示一致 是（）否（） 估 5.药检报告检查内容是否按标准全检 是（）否（） 6.中药饮片质量抽检情况 评估项目 情况汇总 备注 服 务 1.送货及时率 2.送货量与计划量相符率 量 3.退货率 4.送检次数及检验结果 评估结果： 优秀（）合格（）不合格（） 评估意见建议： 评估小组签字（医院公章） 年 月 日 被评估企业信息反馈意见： 同意（）不同意（） 不同意理由： 被评估企业负责人签字（企业公章） 年 月 日