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汇报人：xxx20xx-03-21医院病历汇报通用ppt模板

目录病历基本信息诊断依据及结果治疗方案及执行情况病情观察与护理记录康复计划及效果评价总结反思与改进建议

01病历基本信息

姓名、性别、年龄、职业等基本信息身高、体重、BMI等体格指标血型、血压、心率等生命体征患者基本情况

就诊日期和时间挂号科室和医生急诊或门诊类型就诊时间与科室

患者自述的主要症状和持续时间病情发生、发展的过程和现状当前的诊断和治疗方案主诉与现病史

既往患病、住院、手术、过敏等历史情况家族成员患病和遗传病史长期用药和药物过敏史既往史与家族史

03职业特点、工作压力等社会心理因素01出生地、成长地、居住环境等信息02烟酒嗜好、饮食习惯、运动状况等生活方式个人史与生活习惯

02诊断依据及结果

生命体征包括体温、心率、呼吸、血压等皮肤黏膜颜色、湿度、皮疹、出血点等头部及其器官头颅大小形状、眼、耳、鼻、口腔等体格检查发现

气管位置、甲状腺大小等颈部胸廓形状、呼吸运动、心界大小、心音等胸部肝脾大小、肠鸣音、腹部压痛等腹部体格检查发现

脊柱四肢脊柱弯曲、四肢活动度等神经系统意识状态、感觉运动、反射等体格检查发现

血液学检查生化学检查免疫学检查微生物学检查实验室检查结果血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等抗体滴度、免疫细胞计数等肝肾功能、电解质、血糖血脂等细菌培养、药敏试验等

X线检查CT检查MRI检查超声检查影像学诊断报部X线、四肢X线等头颅CT、胸部CT、腹部CT等头颅MRI、脊柱MRI等心脏超声、腹部超声、血管超声等

初步诊断及依据诊断一诊断二诊断三依据影像学诊断报告及体格检查发现综合患者病史、症状、体征及各项检查结果依据患者症状、体征及实验室检查结果

123与初步诊断相似的疾病，需进一步鉴别的要点鉴别疾病一与初步诊断易混淆的疾病，鉴别的关键依据鉴别疾病二其他可能引起类似症状的疾病，排除的依据鉴别疾病三鉴别诊断考虑

03治疗方案及执行情况

药物名称及剂量详细列出患者使用的所有药物，包括处方药、非处方药、中药等，注明每种药物的剂量和使用频率。用药目的及效果阐述每种药物的治疗目的，评估药物治疗的效果，如症状缓解程度、生化指标改善等。不良反应监测记录患者在用药过程中出现的任何不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，分析原因并采取相应措施。药物治疗方案

护理措施描述患者在住院期间接受的护理措施，如伤口护理、管道护理、体位摆放等。康复治疗介绍患者接受的康复治疗措施，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，评估康复效果。心理干预阐述针对患者心理问题的干预措施，如心理疏导、认知行为疗法等，评估心理干预的效果。非药物治疗措施030201

详细记录治疗方案调整的原因，如病情变化、药物不良反应等。调整原因具体描述治疗方案的调整内容，如更换药物、增加剂量、改变用药途径等。调整内容评估治疗方案调整后的效果，如症状改善程度、生化指标变化等。调整效果治疗方案调整记录

ABCD患者配合程度评估医嘱执行情况评估患者执行医嘱的情况，如是否按时服药、是否配合检查等。康复训练参与度评估患者参与康复训练的积极性、主动性和配合程度，分析原因并提出相应措施。饮食及生活习惯了解患者的饮食和生活习惯，评估其对治疗的影响，提出改进建议。心理状态及合作态度了解患者的心理状态和合作态度，评估其对治疗的影响，提供必要的心理支持和干预。

04病情观察与护理记录

记录患者每日体温变化，观察是否有发热或低温现象。体温监测患者心率和心律，注意异常心音和节律不齐情况。心跳观察患者呼吸频率、深度和节律，评估是否存在呼吸困难或呼吸衰竭风险。呼吸定期测量患者血压，分析血压波动原因，评估循环系统功能。血压生命体征监测数据

症状改善情况观察患者体征的演变，如皮肤颜色、水肿、黄疸等。体征变化实验室检查结果影像学资料对比不同时间的X线、CT、MRI等影像学资料，评估治疗效果。分析患者主诉症状的变化趋势，如疼痛、咳嗽、恶心等。结合血液、尿液等实验室检查结果，分析病情发展趋势。病情变化趋势分析

保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等日常生活。基础护理专科护理心理护理健康教育根据患者病情实施相应的专科护理措施，如引流管护理、造口护理等。关注患者心理需求，提供心理支持和情绪疏导。向患者及家属提供疾病相关知识、治疗方案和康复指导。护理措施执行情况

风险评估评估患者发生并发症的风险因素，如年龄、营养状况、免疫功能等。预防措施针对可能出现的并发症制定相应的预防措施，如压疮预防、深静脉血栓预防等。及时处理发现并发症迹象时立即报告医生并采取相应处理措施，如感染控制、出血止血等。跟踪观察对并发症患者进行持续跟踪观察，评估治疗效果和调整治疗方案。并发症预防和处理

05康复计划及效果评价

康复目标设定明确康复目标针对患者病情和