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医院病历
汇报人：xxx
20xx-03-21
REPORTING
目录
病历概述
病历内容组成
病历书写规范与技巧
病历质量评价与改进
电子病历系统应用与发展
病历安全与隐私保护
PART
01
病历概述
REPORTING
WENKUDESIGN
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历重要性
病历是临床实践工作的总结，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。同时，病历也是国家卫生事业管理的重要信息来源，为国家制定卫生zheng策、进行卫生统计等提供重要依据。
住院病历
主要适用于住院患者，除了包括门诊病历的内容外，还详细记录了患者的入院情况、病程记录、手术记录、会诊记录、出院记录等信息。
门诊病历
主要适用于门诊患者，记录患者的就诊信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等信息。
其他病历
如急诊病历、留观病历、抢救病历等，主要适用于相应情况的患者，记录内容也各有侧重。
法规依据
国家卫生行zheng部门颁布的《医疗机构病历管理规定》是病历管理的主要法规依据，对病历的书写、保管、使用等方面都做出了明确规定。
书写规范
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
保管要求
医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历的保存期限根据相关规定执行，一般为30年。
使用规定
医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
PART
02
病历内容组成
REPORTING
WENKUDESIGN
患者自述的主要症状或不适感。
伴随的其他症状及体征。
症状出现的时间、持续时间及加重或缓解因素。
既往就诊经历及治疗效果。
手术史、外伤史、输血史等特殊病史。
既往患病史，包括疾病名称、治疗情况及预后。
药物过敏史及不良反应史。
家族遗传性疾病及传染病史。
01
02
03
04
生命体征检查，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
01
各系统体格检查，包括皮肤、淋巴结、头部、胸部、腹部、脊柱四肢等。
02
实验室检查，如血常规、尿常规、生化指标等。
03
影像学检查，如X线、CT、MRI等。
04
其他特殊检查，如心电图、内窥镜等。
05
根据患者症状、体征及辅助检查结果做出的初步诊断。
鉴别诊断及需要进一步完善的检查项目。
治疗原则及具体治疗方案，包括药物使用、手术操作、康复治疗等。
注意事项及随访计划，包括饮食调整、生活方式改变、定期复查等。
01
02
03
04
PART
03
病历书写规范与技巧
REPORTING
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使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，并且明确、详细。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
围绕主诉询问，根据现病史提供的线索，系统询问相关症状。
注意询问症状的诱因、性质、持续时间、缓解方式等，以便更准确地诊断。
按照一定顺序询问，如先问一般症状，再问系统症状，避免遗漏。
对于重要阴性症状也要认真询问，以排除某些疾病。
02
03
04
01
根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析，得出初步诊断。
诊断要规范、准确，使用医学术语，避免使用模糊、不明确的表述。
对于多个诊断，要按照主次顺序排列，并注明每个诊断的依据。
对于待查或待诊的病例，要列出可能性较大的诊断，以便进一步检查和治疗。
处方书写要规范，药物名称使用通用名，注明剂型、剂量和用法。
医嘱和处方应当有医生签名和日期，以便核对和执行。
医嘱内容应当清晰、明确，包括药物名称、用法、用量、时间等。
对于特殊药物或治疗，要详细向患者或家属解释，并在医嘱中注明。
PART
04
病历质量评价与改进
REPORTING
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完整性
准确性
及时性
规范性
01
02
03
04
病历应记录患者的全部诊疗过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
病历记录应真实、准确，反映患者的病情变化和诊疗情况。
病历应及时完成，确保医疗信息的实时性和连续性。
病历书写应符合医学术语和规范，字迹清晰、易读。
病历
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